Annexe 3 - de la circulaire de mise en œuvre du Plan Hôpital 2012 Méthodologie d instruction des projets par l ARH

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Démarche proposée Annexe 3 - de la circulaire de mise en œuvre du Plan Hôpital 2012 Méthodologie d instruction des projets par l ARH Les projets HOPITAL 2012 relèvent de trois catégories très différentes.
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Démarche proposée Annexe 3 - de la circulaire de mise en œuvre du Plan Hôpital 2012 Méthodologie d instruction des projets par l ARH Les projets HOPITAL 2012 relèvent de trois catégories très différentes. les investissements immobiliers ciblés tout particulièrement sur les recompositions hospitalières, les dynamiques de coopérations et la mise en œuvre des SROS 3. les investissements dans les systèmes d'information et de communication les investissements de mise aux normes des établissements, notamment au regard des risques amiante, sismiques La grille d'instruction de l'efficience des projets devra être adaptée à chacune de ces catégories. Cependant celles-ci ont en commun de devoir s'insérer dans les objectifs stratégiques de l'établissement de santé, du territoire de santé et de la région et d'être compatibles avec les équilibres économiques et financiers de l'établissement. Dans le nouveau paradigme de financement des établissements, ce sont les recettes qui conditionnent les charges et non l'inverse : un investissement surdimensionné, ou inapproprié, même subventionné, qui ne contribue pas globalement à la génération de recettes d'exploitation, engage l'établissement dans le cercle pervers du déséquilibre financier structurel. Dans ce contexte, la recherche de l'efficience nécessite une démarche commune à toutes les catégories d investissements sur la base de trois modules interactifs intégrant l'analyse de la dimension «établissement porteur du projet». Un premier module sera destiné à analyser la situation de l'établissement et sa capacité à porter ses projets futurs ainsi que la pertinence stratégique du projet présenté dans ce cadre global. Un deuxième module propose une démarche interactive d analyse de l'efficience des projets présentés. Des développements et critères plus spécifiques pour chacune des trois grandes catégories seront présentés pour prendre en compte leurs particularités. Enfin dans un troisième module devra être pris en compte l'impact du projet sur les équilibres généraux budgétaires et financiers de l'établissement et simuler les conditions de financement du projet optimisé. Module établissement (pertinence stratégique et capacité de l'établissement à porter le projet) Module projet (dimensionnement et efficience) Module insertion du projet dans établissement Cette grille doit s'adapter à une démarche itérative tenant compte à la fois de l étape d'instruction entre les établissements et l'arh mais également de l'interaction des différentes composantes de la grille. Elle devra également constituer la base du suivi du projet. La méthodologie d instruction proposée peut être d application différenciée en fonction de l ampleur du projet et de la taille des établissements. Module 1 Etablissement Il s agit de mesurer l opportunité du projet au travers de la situation de l'établissement ainsi que la pertinence stratégique du projet 1.1. Diagnostic de l'établissement et de sa capacité à porter ses projets futurs Objectifs : soutenir uniquement les investissements des établissements qui présentent les garanties de pérennité suffisantes ou dont les projets s'inscrivent dans des activités reconnues pour leurs perspectives Diagnostic financier porté sur l établissement : ( se rapporter aux fiches techniques 1 et 2 de la présente annexe) Ce diagnostic peut s appuyer sur trois outils principaux : le diagnostic flash, les comptes financiers et le PGFP. L outil «diagnostic flash» comporte 43 indicateurs classés en deux catégories : ceux qui sont disponibles dans les bases ATIH et ARH et ceux qui, pour l instant, ne peuvent être recueillis qu au niveau de l établissement. Le diagnostic flash permet un premier diagnostic d'ensemble de l'établissement et de ses perspectives. Il utilise pour cela un nombre minimum d'indicateurs financiers mais également de productivité et d'efficience confrontés aux référentiels professionnels ou positionnés sur les bases statistiques issues de la généralisation de cet outil de première analyse. Il ne se substitue en aucun cas aux outils plus spécialisés (audits, analyses comptables, financiers, organisationnels ou de performance.) Les indicateurs relèvent de 4 catégories de questionnements (présentation de la liste des indicateurs en fiche technique 1 de l annexe 3) : Obtenir une image fidèle de la situation financière de l'établissement et détecter sur ce champ les principaux problèmes Appréhension de la performance des processus majeurs de l'établissement Situer le type d'activité, le dynamisme et l'attractivité de l'établissement Représenter le profil en ressources humaines de l'établissement et dégager des opportunités d'optimisation L intérêt du diagnostic flash réside à la fois dans le recoupement des résultats obtenus sur les différents champs et indicateurs mais également dans la phase de restitution des résultats quantifiés entre l'établissement et l'arh. Ces indicateurs sont systématiquement présentés avec des références permettant de positionner l'établissement dans sa catégorie juridique. Ces référentiels aujourd'hui largement statistiques, ont pour vocation de muter vers de véritables référentiels de performance avec les consolidations des diagnostics menés avec les établissements et les ARH. Les comptes financiers des trois années précédentes : l examen de ces comptes permet de connaître : l évolution des résultats d exploitation : CRP (compte de résultat principal) et CRA (comptes de résultats annexes) sur les trois années ; Le rapport du résultat du CRP / les recettes du CRP ; l évolution de la CAF (capacité d autofinancement) ; la part de la dette dans les ressources long terme ; le rapport de la CAF/Capital à rembourser chaque année ; le niveau du fonds de roulement à la fin de chaque exercice ; l EPRD de l année en cours, le PPI (plan pluriannuel d'investissement) et le plan global de financement pluriannuel (PGFP) : l EPRD qui est considéré comme une tranche annuelle de l exécution du PGFP ouvre la vision sur la situation projetée pour le futur ; le PPI comporte notamment une liste exhaustive des investissements prévus tant au plan immobilier qu en équipements et en informatique, qu il s agisse d opérations nouvelles ou d entretien et de renouvellement courant. Le PPI permet de mesurer les incidences financières propres aux opérations d investissements (amortissements, emprunts etc ). Les données qui en découlent sont reprises de façon synthétique dans le PGFP. Le PGFP (plan global du financement pluriannuel) : c est à la fois un élément constitutif du projet d établissement et une annexe à l EPRD. En tant que volet du projet d établissement, il est soumis à la délibération du CA et à l approbation de l ARH. Par contre, l annexe PGFP à l EPRD n est pas soumise à approbation. Les établissements devront faire clairement figurer les hypothèses retenues pour établir leurs projections, notamment concernant : le taux d actualisation des opérations ; les durées d amortissement retenues ; les hypothèses de taux et de durée des emprunts ; le montant du GVT retenu ; le taux d inflation ; la progression de l activité et des recettes Le PGFP ou plan global de financement pluriannuel permet de connaître les prévisions faites par l établissement sur 5 ans des ressources qu elle espère tirer de l exploitation (CAF), des «emplois» qu elle envisage de réaliser et des modalités qu elle prévoit pour leur financement (tableau des emplois ressources) et enfin du différentiel «emplois- ressources» restant à couvrir par prélèvement sur Fonds de roulement EPRD, PGFP sont des outils d'analyse comptables et financiers spécialisés qui ont le double avantage d'être appropriés par les acteurs, et tout à fait adaptés au nouveau mode de financement des hôpitaux. La constitution de séries historiques et leurs développements pluri annuels permettent de plus de garantir transparence et sincérité des comptes. A l issue de cette démarche, on peut établir un diagnostic des forces et des faiblesses de l établissement sur la base de la grille d analyse qui est proposée en fiche technique 2 de ce guide méthodologique Analyse de l'activité et pérennité des parts de marché Analyse de l'activité et hypothèses à 5/10 ans du maintien des lignes de produits (répartition actuelle entre les principaux acteurs, raisons d'une éventuelle évolution ). activité : celle connue et celle prévue dans les années à venir au regard de l OQOS (objectif quantifié de l offre de soins part de l activité assurée au sein du territoire de santé dans les disciplines de l établissement (ceci au regard du réalisé) argumentation objectivée de toute prévision d augmentation d activité : est-ce en relation avec un projet de restructuration de cette activité au sein du territoire? Sinon comment est-elle justifiée? Part d activité gagnée sur qui? explications des écarts à l objectif prévu dans le SROS? Il est impératif de garantir l'instruction des projets de prévisions d'activité qui seraient irréalistes. S'il apparaît difficile de cadrer strictement toute prévision sur les OQOS qui d'ailleurs ne couvrent pas toutes les disciplines, il devra être demandé d expliquer, en apportant toutes les justifications et études chiffrées, tout écart significatif, soit par rapport à l'existant, soit par rapport aux OQO (cartes d'attractivité médicalisées sur la base des séjours GHM, ou regroupements pertinents ). Pérennité de l activité Il est impératif de veiller lors de l'instruction à ce que les prévisions d'activité qui fondent le projet soient réalistes et durables. A cet effet, les critères suivants pourront être utilisés: a) Existence d'un socle suffisant d'activité. Les seuils d'activité généralement admis sont atteints ou dépassés (ex 2000 interventions annuelles pour la chirurgie ) b) Existence d'un bassin de recrutement approprié à l'activité. Le bassin de recrutement drainé par l'implantation d'activité est d'au moins x habitants (chiffre variable selon l'activité concernée) L offre locale fixe au moins x % de la population du bassin (id) L'absence de projet concurrent susceptible de renforcer le taux de fuite hors du bassin. c) Présence pérenne dans l'établissement des producteurs de soins . Age des praticiens assurant le recrutement (chirurgiens, obstétriciens ) Taux de postes vacants et rapidité à les pourvoir Opportunité stratégique du projet 1. Objectifs du projet Il est impératif que soit formulé précisément et de manière explicite l'objectif du projet avec une cible quantifiée. 2. Pertinence stratégique : intégration dans la stratégie de l'établissement, apport et attentes (cohérence avec le projet d'établissement) apport dans l'amélioration de l'accès aux soins et de la performance de l'offre territoriale ou régionale (référence SROS) 3. Présentation des alternatives stratégiques au projet Il y a t-il des alternatives, la question a t-elle été posée, des études ont-elles été faites? La mutualisation ou l'externalisation ont-elles été étudiées? 4. Situation, articulation et classement du projet par rapport à l'ensemble des projets de l'établissement 1.3.Capacité globale de l'etablissement à porter ce projet Equilibres financiers généraux La logique du modèle T2A conditionne le financement d'un investissement à la capacité de l'établissement à dégager une capacité de financement c'est à dire un solde positif recettes dépenses. L'étude préalable de sa capacité de financer ses investissements et de dégager des résultats relève du principe de précaution. La situation des établissements entrés dans un plan de retour à l'équilibre devra faire l'objet d'une attention toute particulière Compétences mobilisables Pertinence de faire porter le projet par l établissement concerné : environnement médical et technique, existant au sein de l établissement, caractère de complémentarité de ce projet par rapport aux activités assurées par l établissement Conduite de projet Structures en place au niveau de la conduite des projets, expérience dans ce domaine Portage par des acteurs : médecins, personnel, conseil d administration, élus locaux. Cas particulier des projets notamment informatiques avec portage multiple L analyse de ce premier module peut conduire à conclure que certains projets doivent être écartés dès ce stade si la pertinence de la stratégie de l établissement n est pas acquise pour le portage du projet. Module 2 Projet 2.1. Approche générale de l efficience d un projet Analyse générale A priori tout projet, immobilier, technologies, système d'information a vocation à l'efficacité et à l'équilibre financier. C'est le contraire qui est l'exception. Pourquoi un nouvel hôpital conçu dans un dimensionnement adéquat, optimisé dans ses circulations et ses process de fonctionnement, à contraintes identiques, serait t-il plus coûteux? Sauf à considérer que les contraintes d'optimisation et d'efficience de celle ci n'ont pas été intégrées dès la conception du projet, pourquoi une nouvelle technologie, à utilisation partagée s'il le faut, ne serait pas rentable.? Les retours d'expériences ont montré que maîtrise du budget et délais étaient très liés. Au-delà d'un cycle court, un projet est difficilement maîtrisable du fait de la complexité et de la rapidité de l'évolution de l'environnement. La tenue et le suivi des délais constituent des indicateurs stratégiques du suivi des opérations. Composantes de l efficience Les dimensions conjointes de productivité et d équilibre financier d'un investissement sont essentielles. Elles constituent dans la problématique de l'instruction d'une aide au financement, la dimension quasi exclusive de la démarche sous réserve, de la validation stratégique du projet au regard notamment du SROS et de l égalité d accès aux soins au sein du territoire de santé. Cependant, une approche globale de l'efficience nécessite de qualifier l'impact du projet sur des champs aujourd'hui difficilement quantifiables. Plusieurs axes peuvent être dégagés sur lesquels des indicateurs devront être fixés : Dimension sociale Développement durable Sécurité du malade et qualité de la prise en charge Pour ajouter à la qualification du projet et en complément à son analyse financière, trois axes - axe social, développement durable, sécurité du malade et qualité de la prise en charge - devront faire l'objet d'une instruction complémentaire, dissociée de l'instruction financière, par la recherche et le chiffrage d'indicateurs assurant une meilleure qualification du projet 2.2. Analyse de l'efficience du projet Tout projet d'investissement, quelle que soit sa nature, son dimensionnement, son objectif ne pourra être qualifié d'efficient, que si son instruction a respecté au minimum deux démarches 1)être correctement dimensionné et adossé à un véritable projet organisationnel 2)Avoir fait l'objet d'un chiffrage de son impact financier sur la base d'une balance coûts /recettes et ou gains d'exploitation Critère de réorganisation et de dimensionnement du projet (Juste dimensionnement des unités de soins avec prise en compte d une réflexion sur les alternatives à l hospitalisation) Critère relatif à l impact du projet sur l exploitation Analyse économique et financière Activités prévues Dimensionnement Optimisation de l organisation Scénario mise en œuvre Plan d équilibre du projet par l activité (BUSINESS PLAN) Ressources Charges 2.3.La dimension organisationnelle : approche par catégorie Le premier champ du dimensionnement du projet relève de démarches d'organisation, de remises à plat des process, de simulation et de conduite de projet dans lesquelles la dimension économique est systématiquement intégrée. Cependant les orientations et référentiels devront être différenciés entre les grandes catégories d'investissements éligibles et notamment immobiliers et systèmes d'information. Le modèle développé par la MEAH sur l'organisation et le dimensionnement des blocs opératoires avec un logiciel de simulation et d'aide à la décision illustre parfaitement le type de démarche à promouvoir. Ils seront progressivement étendus à d autres champs (cf fiche technique 3 du guide méthodologique). Les outils et références de ces démarches d analyse d efficience seront déclinés et présentés par catégorie d'investissements, compte tenu de leurs spécificités : investissements de mise en sécurité, investissements immobiliers, SIH (systèmes d information hospitaliers) Investissements de mise en sécurité Le champ concerné est celui des mises aux normes de sécurité dont l ampleur dépasse le niveau pouvant être assuré dans le cadre du financement normal des établissements. Cela vise en particulier les risques relatifs à la présence d amiante et aux risques sismiques. L ARH devra procéder à une évaluation précise, à la fois technique et financière, de ces opérations, en faisant apparaître les surcoûts spécifiques. Dans le cadre de l'instruction des projets, il est indispensable de s'assurer que les mises aux normes obligatoires sont bien intégrées dans les PGFP des établissements de santé avec les coûts correspondants. Dans tous les cas, les établissements auront intérêt à faire réaliser un schéma directeur technique (SDT) permettant de s assurer que les investissements prévus s inscrivent dans une démarche logique garantissant la meilleure utilisation des fonds alloués. Voir liste des outils ci-après. Investissements immobiliers Dimensionnement correct du projet par rapport aux besoins Eléments d appréciation des besoins : -examen de l activité réalisée au cours des 3 précédentes années ; -adéquation avec les OQOS (objectif quantifié d offre de soins) ; -s il s agit d une activité nouvelle, appréciation du niveau des besoins du territoire de santé par l ARH ; -références bases de données MAINH sur les surfaces. Coût estimé de l opération cohérente avec les référentiels disponibles Eléments d appréciation : -référentiels MAINH ; -coûts d opérations analogues dans la région ; -indication des coûts du projet :coûts des travaux HT et TTC avec indication de la date d'évaluation; coûts TDC (toutes dépenses confondues) avec indication de la date d'évaluation et coût en valeur finale (avec indication de la date prise en compte pour cette estimation). Tableau des outils et indicateurs utilisables pour l instruction des projets «immobiliers» OBJECTIFS OUTIL indicateurs produits DISPONIBILITE Estimation de la dimensionnement de l investissement Observatoire des coûts de la construction - ratios coût ht travaux/m2/famille - ratio surface par lit et place/famille Rapport n 5 d avril 2007 sur les traitements sur 200 opérations publiques et privées, accessible sur le site internet de la MAINH Mise aux normes de sécurité Guide de mise en œuvre du Schéma directeur technique N. B. : Ce guide, dans lequel les aspects réglementaires ne constituent qu un sujet parmi les autres, pourra être utilement consulté pour situer le projet de mise en sécurité dans le contexte global de la maintenance technique de l établissement. Juin 2007, disponible sur le site Internet de la MAINH Choix d une procédure pour la réalisation des travaux Valorisation des actifs immobiliers Mesurer l efficience du projet Guides d utilisation des montages innovants (marché conception-réalisation BEH et PPP). Le guide Dynamisation des actifs immobiliers des établissements hospitaliers. Répertoires d indicateurs Organisation des services d'imagerie. Indicateurs de structure et d utili
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