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CENTRE HOSPITALIER REGIONAL ET MAISON DE SOINS PSYCHIATRIQUES Organisme d intérêt public doté de la personnalité juridique Décret du 6 avril 1995 relatif à la gestion des hôpitaux psychiatriques de la
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CENTRE HOSPITALIER REGIONAL ET MAISON DE SOINS PSYCHIATRIQUES Organisme d intérêt public doté de la personnalité juridique Décret du 6 avril 1995 relatif à la gestion des hôpitaux psychiatriques de la Région Wallonne 1 94, Rue Despars 7500 TOURNAI Tél. 069/ Fax 069/ C.C.B PROJET 107 Hainaut Occidental 2 1. VISION DU PROJET 2. GROUPE CIBLE 3. OBJECTIFS-MISSIONS-RESULTATS ATTENDUS 4. ZONE GEOGRAPHIQUE D'ACTIVITE 4.1. Phase Phase Services offerts actuellement sur la zone concernée 5. DESCRIPTION DE LA NOUVELLE STRUCTURE : 5.1. Composition du réseau et relevé des besoins par fonction 5.2. Répartition des tâches dans le réseau par fonction 5.3. Nouveaux rôles 5.4. Instruments pour la communication et suivi qualité 5.5. Modèle de gestion et d'administration 6. STRATEGIE DE DEVELOPPEMENT DU RESEAU 6.1. Echelonnement 6.2. Gestion des risques 7. FINANCEMENT ET ALLOCATION DE MOYENS 3 1. VISION DU PROJET Depuis longtemps, de nombreux intervenants en Santé Mentale du Hainaut Occidental, et du Tournaisis en particulier, se connaissent, se rencontrent, et travaillent en collaboration. Un circuit de soins existe sans être entièrement formalisé comme tel. Des réseaux se constituent autour de chaque patient, en fonction de ses besoins et en fonction des possibilités offertes par le circuit de soins. De nombreuses lacunes existent cependant : il manque fortement de moyens pour accompagner valablement les patients à domicile, de logements adaptés, de collaboration entre hôpital et domicile, de possibilités d'intervention d'urgence, de diversification de l'offre de soins permettant d'éviter les hospitalisations... ou de hâter le retour au domicile. Tant au niveau de la collaboration entre les intervenants qu'au niveau de la diversification de l'offre de soins, les besoins des usagers sont donc insuffisamment rencontrés. Afin de mieux rencontrer les besoins des usagers, un noyau d'intervenants issus de l'ambulatoire et de l'hôpital se sont réunis régulièrement depuis mai 2009, ont identifié les problèmes et réfléchi à des réponses avec la collaboration du Centre Franco Basaglia de Liège, et en s'inspirant notamment de l'expérience du secteur voisin de Lille Est, qu'ils ont rencontré à plusieurs reprises. Ont participé à ce travail des professionnels issus des services de santé mentale, de l'hôpital psychiatrique dans ses diverses composantes, des maisons médicales, des habitations protégées, de SIMILES (association de familles de patients), du SPAD (service de coordination des soins psychiatriques à domicile), des clubs psychosociaux, etc... Ce travail a servi de base à l'élaboration du présent projet dans le cadre de l'article 107 Les rencontres ont ensuite été élargies à l'ensemble des acteurs intervenant en qualité de spécialistes ou non dans le champ de la santé mentale. Dans un objectif de déstigmatisation et de réintégration du patient dans la société, notre philosophie de travail est d'impliquer, progressivement, au maximum les acteurs généralistes (médecins généralistes, maisons médicales, aides familiales, etc.). Dans cette optique, les nouvelles équipes travailleront dans une logique d'appui ( en termes de prestations et de coordination) aux acteurs existants, sans se substituer à eux. Ceci pour éviter toute concurrence stérile. 4 Nous avons adopté la méthode de travail suivante : 1) Choisir, dans un premier temps, une zone d'action pas trop étendue ( habitants), et l'étendre dans un second temps à l'ensemble du Hainaut Occidental. 2) Etablir la liste de tous les intervenants de cette zone, spécialisés en santé mentale et non spécialisés, qui peuvent apporter ou apportent déjà une aide à l'usager. 3) Réunir ces intervenants par fonction assurée (certains assurent plusieurs fonctions et sont présents dans plusieurs groupes) 4) Pour chaque fonction, repérer avec eux les lacunes au niveau de l'offre de soins et au niveau de la collaboration entre eux 5) Chercher par quels moyens combler ces lacunes 6) Faire des propositions concrètes d'utilisation des moyens qui pourraient être dégagés par l'application de l'article 107 7) Evaluer les résultats obtenus en fonction des objectifs recherchés par critères quantitatifs (nombre et durées d'hospitalisations, nombre de réinsertions dans une activité professionnelle ou non) et qualitatifs (questionnaire de satisfaction des patients et de leur famille-entourage, échelle d'autoévaluation de la qualité de vie) Ce projet de réseau est donc l'aboutissement d'une collaboration constructive entre l'ensemble des acteurs de la santé mentale, généralistes et spécialistes, de la zone concernée dans un premier temps, soit le grand Tournai. Dans un second temps, la même méthode sera appliquée aux acteurs de l'ensemble de la zone du Hainaut Occidental. Il est établi dans le strict respect du projet thérapeutique propre et indépendant de chaque partenaire et n établit aucun rapport hiérarchique actuel ou futur entre les différentes institutions. 2. GROUPE CIBLE Toute la population des adultes + jeunes à partir de 16 ans. Dans la population concernée (Hainaut Occidental) les troubles psychiatriques sont souvent associés à d'importantes difficultés socio-économiques. Cet aspect doit donc être pris en compte (logement social par exemple). De même, la population des internés libérés à l'essai qui s'installent dans la région nécessite une expertise particulière et doit être inclue dans le groupe cible. Pour ce qui concerne les jeunes de plus de 16 ans et moins de 18 ans, il existe déjà des liens entre les unités K (20 lits) + FOR K (8 lits) et le secteur de l'aide à la jeunesse, le secteur de l'enseignement (écoles extérieures + école à l'hôpital), le secteur de la justice (tribunaux de la jeunesse). Des prises en charge spécifiques pourraient voir le jour dans les IHP pour des jeunes de ans présentant des troubles psychiatriques. Question : quid des patients entre 15 et 16 ans hospitalisés dans les lits A des hôpitaux? 5 3. OBJECTIFS MISSIONS RESULTATS ATTENDUS 3.1. Objectifs = AMELIORER GLOBALEMENT LA QUALITE DE VIE DES USAGERS DU HAINAUT OCCIDENTAL EN REPONDANT MIEUX A LEURS BESOINS : 1) être soignés grâce à une offre de soins souple, diversifiée, et accessible, le plus possible dans leur milieu de vie. L hospitalisation intervient seulement en dernier recours et est la plus courte possible. 2) être aidés sur le plan du logement, du travail, des liens sociaux, et de la participation à la vie citoyenne en général 3.2. Missions pour atteindre ces objectifs : 1) constituer un réseau de caractère pluridisciplinaire, centré sur le patient, et coordonné par un coordinateur de réseau (cfr 5.3.1, p. 18) 2) un réseau constitué de soignants, d usagers et de leurs proches, dans le but de cogérer une partie des activités 3) un réseau en partenariat avec des organismes sociaux, de réinsertion ou de formation professionnelle, d enseignement, et des organismes culturels 4) un réseau établissant des collaborations «décatégorisées» avec d autres secteurs : personnes âgées, justice, handicap 3.3. Résultats attendus Amélioration de la qualité de vie des usagers (cfr point 7, p.4) Diminution progressive du nombre et de la durée des hospitalisations Amélioration de la réinsertion dans une activité professionnelle, dans la vie sociale et dans les activités citoyennes (cfr point 7, p.4) Augmentation des possibilités pour les patients d'intégrer les logements sociaux et privés via un accompagnement adapté, spécialement pour les patients occupant actuellement les lits qui seront «gelés» (5.2.2., p 16) Implication des responsables politiques locaux pour faciliter l'insertion des patients dans la cité Implication plus grande des généralistes et autres acteurs de première ligne généraliste Renforcement de la collaboration entre généralistes et spécialistes Changement de paradigme du soin hospitalier vers le soin à domicile chez les soignants «réaffectés» aux équipes mobiles (grâce à des stages et des formations, cfr 5.3.4, p. 19) 4. ZONE GEOGRAPHIQUE CONCERNEE(annexe 1) Phase 1 : 2011 Installation du projet sur le grand Tournai ( habitants : Tournai + communes limitrophes). Carte en annexe. Ce territoire correspond grosso modo au «bassin de vie» tournaisien. En effet, le Hainaut Occidental a la caractéristique d'être composé de petites et moyennes villes (Tournai, Mouscron, Ath, Leuze, Péruwelz). De ce fait, il existe des habitudes de vie, des collaborations entre professionnels, des réseaux sociaux... fort différents entre ces pôles urbains. Construire d'emblée un circuit de soins sur l'ensemble du Hainaut Occidental apparaît démesuré, voire impraticable dans un premier temps. Construire un réseau, c'est mettre en lien des acteurs nombreux et très différents qui doivent apprendre à se connaître et à travailler ensemble. Notre projet s'est construit sur des bases solides avec des acteurs qui travaillent déjà ensemble mais qui souhaitent améliorer le service offert à la population : partir de là nous permet de nous donner les meilleures chances de réussite. Nous remarquons qu'en France, la taille des secteurs psychiatriques est d'environ habitants. Communes concernées : Tournai : Brunehaut : Antoing : Rumes : Pecq : Celles : habitants habitants habitants habitants habitants habitants Total : habitants 440 km Phase 2 : 2012 Une extension aux autres sous-régions, bassins de vie ou secteurs du Hainaut Occidental (arrondissements de Mouscron, Ath, et extension à l'ensemble de l'arrondissement de Tournai : Estaimpuis, Mont de l'enclus, Leuze, Peruwelz) se fera dans un deuxième temps, en 2012, pour couvrir alors une zone d'action de habitants et km2. Cette extension entrera cependant en phase de préparation dès le début du projet, en Elle se fera en collaboration avec les institutions de santé mentale des différents bassins de vie ou secteurs composant le reste du Hainaut Occidental dans le cadre de la Plate Forme Picarde de Concertation pour la Santé Mentale, de sorte qu'à terme, tout son territoire soit couvert et qu'il n'existe pas de recouvrements inutiles. Nous demanderons prochainement à la Plate Forme d'entamer une réflexion sur cette question de la territorialité. Arrondissements administratifs du Hainaut Occidental : Ath : habitants 487 km2 Mouscron : habitants 100 km2 Tournai : habitants 440 km2 Total : habitants km2 Services offerts sur la zone concernée Services hospitaliers psychiatriques CRP Les Marronniers : -240 lits psychiatriques répartis en différentes unités ayant chacune leurs spécificités lits psychiatriques en section de Défense Sociale Centre Hospitalier Wallonie Picarde (CHwapi) : Unité ouverte de crise psychiatrique et d accueil en urgence de 30 lits A, travaillant en liaison psychiatrique et assurant une garde permanente avec les urgences générales, actuellement sur le site de la Dorcas du CHwapi (Centre Hospitalier Wallonie Picarde) Services ambulatoires spécialisés en santé mentale Les SSM : -service de Santé Mentale du Tournaisis ; -centre de guidance provincial ; Le Cap : centre de réhabilitation psychosociale prenant en charge de nombreux patients psychiatriques. Lieu thérapeutique qui offre la possibilité de s'exprimer en groupe sous forme d'ateliers. Prise en charge individuelle également possible. Citadelle : service d'aide aux toxicomanes constitué de 2 SSM et de 2 maisons médicales. CAHO : coordination assuétudes du Hainaut Occidental Le SPAD : Bien Chez Soi Les Clubs thérapeutiques : -situé à Tournai, le Brebi s Flub (bistrot sans alcool) est né en Cogéré par patients et soignants sur le modèle des Clubs thérapeutiques, il s adresse à des adultes qui souffrent de difficultés psychologiques.(initiative commune CRP Les Marronniers, Habitations Protégées du Hainaut, Maison médicale Le Gué, Service de Santé Mentale du Tournaisis) -Le Bric à Brac, club psycho-social fondé au départ des Habitations Protégées en 2007, offre un espace d activités, d échanges et d expressions à toute personne adulte qui rencontre des problèmes psychiatriques. L hôpital de Jour psychiatrique (CRP Les Marronniers)«La Colline» : 30 lits a Les équipes d outreaching dépendant des Marronniers : -For K ; -Outreaching K ; -Outreaching pour internés libérés à l essai ; -Outreaching prison. Services ambulatoires non spécialisés en santé mentale Les 3 maisons médicales : le Gué, la Venelle, Maison médicale du vieux chemin d Ere Les services d Aide familiale, aide ménagère -le service d aide aux familles et aux personnes âgées ; -la SAFTAM, service d'aide familiale des arrondissements de Tournai-Ath-Mouscron -l'asd, aide et soins à domicile -CSD, centrale de soins à domicile -l'admr, aide à domicile en milieu rural -le service d'aide ménagère du CPAS Les services infirmiers à domicile -l IMSTAM, intercommunale d'oeuvres médico-sociales de Tournai-Ath-Mouscron -CSD, centrale de soins à domicile -ASD, aide et soins à domicile Les Centres de coordination des soins à domicile : -SISD, cecosto, service intégré de soins à domicile -CECOSAD, centre de coordination des soins et de l'aide à domicile La Maison de Justice Le bureau d Assistance aux victimes du Tournaisis (Police) SAIS : service d'aide à l'intégration sociale de la ville de Tournai Service d accompagnement pour personnes handicapées 3 centres de Planning familiaux : La famille heureuse, Aurore Carlier, Au quai Les services sociaux des mutuelles Les services sociaux des logements sociaux Le CPAS : -service social général (pour tout public) ; -la Ruche : maison de quartier qui propose d intégrer au maximum les patients aux activités culturelles et aux festivités à Tournai. Elle propose aussi un lavoir accessible à tous. -Centre de Scolarité et de Loisirs -Service d insertion professionnelle -Médiation de dettes -Service logement Aide à la réhabilitation professionnelle -MIRHO, mission régionale du Hainaut Occidental -CFRP, centre de formation et de réadaptation professionnelle -OISP, organisme d'insertion socio-professionnelle : IFI, initiative formation réinsertion, femme active -CERAT, centre d'éducation et de réadaptation au travail, secteur AWIPH -AID ESCALE, action intégrée de développement -EFT, entreprise de formation par le travail -La cuisine en herbe -Service de réinsertion professionnelle de l'awiph -FOREM Services d'aide à la jeunesse -SAJ -SPJ -AMO, aide en milieu ouvert: Canal J et Graine -SAIE, service d'aide et d'intervention éducative 9 Maisons de quartier -Le pain sur la planche -La Ruche, maison de quartier qui propose d'intégrer au maximum les patients aux activités culturelles et aux festivités à Tournai. Elle propose aussi un lavoir accessible à tous. Télé-service Ecoute-Accueil Vie féminine ONE Services d'hébergement spécialisés en santé mentale Maison de soins psychiatriques : 120 lits Le Relais : Habitations protégées : 72 places - 47 places d'habitations protégées communautaires - 20 places d'habitations protégées en studio - 5 places d habitations protégées en suivi individuel en ville Services d'hébergement non spécialisés en santé mentale Les maisons d Accueil : -les chênes de Mambré ; -l Etape -la Consoude, pour les femmes victimes de violences conjugales -les Oliviers, pour les jeunes de 18 à 25 ans La Maison Maternelle Les services résidentiels de transition : appartements supervisés du Home Valère Delcroix (AWIPH) Les acteurs indépendants Les médecins généralistes regroupés au sein du cercle AGT, cercle des médecins généralistes du Tournaisis. Les psychiatres indépendants. Les psychologues-psychothérapeutes indépendants Les infirmières indépendantes à domicile... Remarques : - Cette liste n'est pas exhaustive, de nombreux autres acteurs non spécifiques sont susceptibles d'intervenir comme acteur d'un réseau autour du patient : familles, entourage, voisins, propriétaires, pharmaciens, commerçants du quartier, enseignants, etc... - Tous les services cités ne participent évidemment pas au même titre au fonctionnement d'un réseau. Leurs rôles respectifs devront être clarifiés progressivement en accord avec chacun. Ce sera une des fonctions du coordinateur de réseau. 5. NOUVELLE STRUCTURE DU RESEAU Composition du réseau et relevé des besoins par fonction Tous les prestataires de service de la zone concernée, regroupés par fonction, ont été invités à analyser les lacunes et les besoins en matière de santé mentale dans cette zone. Les partenaires clés sont ceux qui collaborent activement à la réalisation du projet Fonction 1 Activités en matière de prévention, promotion des soins en santé mentale, détection précoce et pose d un diagnostic. Présents lors de la discussion : (en gras partenaires clés) -les Maisons Médicales -L AGT (cercle des généralistes du Tournaisis) -Similes Wallonie -Le Centre de Guidance Provincial (service de santé mentale) -Le SSMT (service de santé mentale du Tournaisis) -3 plannings familiaux -(Psytoyens, associations de patients, s'est ajoutée par la suite) Les plannings n identifient pas de difficulté particulière : quand la situation devient trop lourde, ils réorientent. Le SSMT (service de santé mentale du Tournaisis) souhaite jouer un rôle de «ressource extérieure» pour le réseau. Son activité essentiellement centrée sur les consultations de psychothérapie implique, pour des raisons éthiques, la préservation d'une confidentialité optimale. L 'association Psytoyens, association d'usagers, s'est jointe à nous par la suite Différents besoins et lacunes sont mis en évidence : Lacunes : -manque de communication entre les acteurs de l ambulatoire et l hôpital -souhait des médecins généralistes de pouvoir joindre rapidement un psychiatre pour avoir une aide, un conseil dans la gestion des situations psychiatriques à domicile -difficultés rencontrées lors de la gestion de la crise : Où orienter? A qui s adresser? surtout les weekends et en soirée? Que faire lorsqu une hospitalisation n est pas souhaitable ou souhaitée? -Difficulté à obtenir un rendez-vous rapide en consultation psychiatrique -Manque de formation de certains intervenants à domicile par rapport à la souffrance psychique Besoins : -proposer des espaces d intervision, pour penser, comprendre, agir, soigner et créer ensemble avec celui qui le demande. Un espace où peut se recréer un tissu social ; ce lieu permettrait aussi à chacun de mieux connaître les pratiques des autres intervenants du réseau. -Renforcer les équipes mobiles qui pourraient intervenir au domicile lors des crises pour éviter l hospitalisation -Ouvrir un lieu ou une consultation est rapidement possible pour poser une indication de soins et réaliser la mise en route de celui-ci -Préciser les liens et la coordination avec l unité de crise actuellement sur le site Dorcas. -Créer une permanence psychosociale 24 h/24. Fonction 2 : 11 Equipes ambulatoires de traitement intensif, aussi bien pour les problèmes psychiques aigus que chroniques Présents : (en gras partenaires clés) - SPAD Bien chez soi, coordination soins psychiatriques à domicile - SIMILES Wallonie - Hôpital de jour La Colline - 4 services d aide familiale - 3 services d infirmières à domicile dont un service d infirmières indépendantes - Maison de justice - CPAS de Tournai - CAHO - 2 Maisons médicales - 5 représentants du CHP «Les Marronniers» : outreaching K, For K, infirmière d un service A, référente hospitalière, outreaching internés libérés à l essai. - Bureau d assistance aux victimes de la zone de Police du Tournaisis Les nombreux participants, venant de services variés, montrent un intérêt pour les soins psychiatriques à domicile. Le débat a
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