Bases de la radiothérapie externe dans le cancer bronchique. Particularités du sujet âgé. Jean-Emmanuel Bibault

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Bases de la radiothérapie externe dans le cancer bronchique Particularités du sujet âgé Jean-Emmanuel Bibault Données générales patients en France sont traités par radiothérapie chaque année, quelle que soit l indication 2/3 des malades porteurs d un cancer reçoivent une radiothérapie: - Curative : 2/3 - Palliative : 1/3 Proportions inverses dans le cancer bronchique 172 centres de radiothérapie en France 1h d un centre de radiothérapie : 0,67 AL/ habitants Tutelle de l ASN et de l HAS : assurance qualité / CREX Radiothérapie du sujet âgé La consultation initiale après RCP Confirmer l indication oncologique Evaluer la fragilité gériatrique - IMC / perte de poids / albuminémie - Clairance de la créatinine MDRD - Comorbidités / polymédication / + score de Charlson - Traitements antérieurs ou associés (chirurgie/chimiothérapie ) - Environnement psychosocial / personne ressource Avis onco-gériatrique +++ Evaluer la faisabilité technique de l irradiation et choisir la technique Inclusion dans un essai thérapeutique? Onco G8 Radiothérapie du sujet âgé Aspects logistiques A prendre en compte dès la Cs initiale / Cs hebdomadaire Confortés par la Cs manipulatrice / soins de support Peuvent être responsables d un défaut d observance préjudiciable au pronostic oncologique Concernent : - Le choix adéquat du centre de RT / lieu de vie - Les modalités de transport - Le temps prévu sur le planning de l accélérateur - Le maintien à domicile, à privilégier +++ avec mise en place des aides à domicile - L alternative de la structure de soins / EPAD AS MT gériatre Déroulement Définir la position de traitement et la maintenir Contention devant assurer : - l immobilité parfois impossible à obtenir = Parkinson - la reproductibilité Cyphose importante (bascule latérale) Adéquate pour la localisation à traiter : membres supérieurs relevés sauf pour les lésions de l apex Confortable compliance Acquisition des données anatomiques TDM hélicoïdal en coupes de 2 à 3 mm sur tout le thorax (glotte L1L2) Injection selon clairance MDRD Attention aux médicaments néphrotoxiques associés : biguanides / IEC / diurétiques Fusion d images : améliorer la détermination du volume cible mais utiliser les ex diagnostiques car - longueur de l examen (IRM ; TEP) - déplacements supplémentaires Délinéation le volume cible - tumeur / résidu tumoral R1 R2 - lit tumoral post-op pour les pt3 pariétaux - éventuellement le médiastin (N2 et N3) les organes à risque - le parenchyme pulmonaire sain : PD/PG V20 - le cœur et les coronaires (ostium) V40 - la moelle épinière D max : 45 Gy - l œsophage - les pace-makers sont des organes à risque! Préparation du traitement Définir marges : Balistique Rayonnement Dose et fractionnement Mouvements Erreurs de repositionnement : PTV Photons X : 6 18 MV 10MV Histogramme dose volume Histogramme Dose/Volume : HDV T Poumon G V 20 Poumon D D max % de volume d un organe recevant une dose donnée Surveillance en cours de traitement Contacts quotidien avec la technicienne Rôle technique - Confiance - Détection des effets indésirables - Détection des problèmes sociaux - Positionnement - Réalisation de la séance - Surveillance du poste de commande par un système audiovisuel : problème des mal-entendants (gating) Toxicité de la radiothérapie thoracique Pneumopathie radique Bradley J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys : 1106 Palma Da et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys : 690 Pendant et dans les 3 mois Apparait vers la 3 ème semaine de traitement en FC Traitement symptomatique : consultation hebdomadaire - compliance ne pas arrêter le traitement = repopulation tumorale / contrôle local Majoration par la chimiothérapie concomitante : platines, taxanes gemcitabine Contre-indication des anti-angiogéniques (bevacizumab) Guérison en règle sans séquelles Peu prédictifs des effets tardifs Toxicité aigue Pneumopathie radique aigue Fréquente : jusqu à 20% Signes cliniques : dyspnée, toux sèche, fébricule, crépitants, sd inflammatoire Signes radiologiques : images en verre dépoli dans la zone traitée Syndrôme restrictif Diminution de la DLCO Fibro/lavage : alvéolite lymphocytaire ; éliminer une surinfection bactérienne Evolution en règle favorable sous corticothérapie dégressive Rarement SDRA : rechercher une surinfection +++ Le Prieur E et al. J Cancer Res Ther (3) : 447 Pneumopathie radique Méta-analyse sur données individuelles de 826 pts inclus dans 12 études de RT 3D-CT pour cancer bronchique localisé au thorax Dose médiane = 60 Gy ; 86 % en FC Suivi médian = 2,3 ans ; 249 PR symptomatiques (29,9 %); 415 décès dont 16 PR (1,9%) = rôle protecteur Sévérité de la pneumopathie V20 30 % Risque de PR fatale corrélé à - Dose/f 2 Gy (p = 0,01) - V20 (p = 0,04) - lobe inférieur (p = 0,007) Palma DA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys : 690 Toxicité aigue Oesophagite 0 à 6 % de G3 ; # 20 % si CT concomitante V50 30% si RT-CT longueur d œsophage irradiée 10 cm A différencier de la fistule Péricardite aigue 20 à 40 % En règle asymptomatique et d évolution favorable Toxicité tardive = séquelles Fonction de la topographie Après 6 mois, non aggravés par la chimiothérapie concomitante Perte de la fonctionnalité du tissu atteint = Fibrose radique / dg différentiel = récidive Ortholan et al, Cancer Radiother 2010 ; 14 : 312 Lacombe J, Azria D et al. Bull cancer : 12 Toxicité tardive Fibrose radique : aspects radiologiques après RT Fibrose avec épaississement des septa Images de condensation alvéolaire Bronchectasies de traction, épaississement pleural Diminution du volume pulmonaire Pas de systématisation anatomique MAIS suivant les courbes isodoses Comment limiter la toxicité de la radiothérapie? Stades localement avancés IGRT - RCMI Gating Asservissement respiratoire Variations anatomiques en volume courant hile distal cm crosse aortique cm lobe moyen cm lobe inférieur cm augmenter les marges pour traiter correctement la tumeur = augmenter le risque de PPR Huang et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996 Amélioration de la précision du contourage en blocage respiratoire La radiothérapie asservie à la respiration Bloquer la respiration En inspiration Doit être appliquer lors du TDM dosimétrique Fenêtre choisie # 80 % du VRI TDM en respiration libre de sauvetage Irradiation Accessible à plus de 80 % des patients (pneumonectomisés compris) Phase d apprentissage Difficile si troubles cognitifs, visuels,auditifs, édentation!!! La radiothérapie asservie à la respiration Synchroniser la machine à la respiration du patient Le patient respire librement Les cycles respiratoires sont détectés par : - Jauge de contrainte Anzai (Siemens R ) = une ceinture de contrainte abdominale - Système RPM (Varian R ) : = 2 reflecteurs dans un bloc plastique sur l abdomen Préférence pour la fin d expiration Acquisition des données anatomiques avec le système choisi Augmente la durée de la séance Bien adapté au sujet âgé Modulation d intensité (RCMI) Principes Planification inverse = contraintes de doses Variation volontaire de la dose (fluence) en chaque point Appareillage de pointe - informatique / réseau - collimateur multilame - contrôle de qualité Temps physicien +++ Temps de traitement plus long Champ classique Champ modulé STANDARD Tomothérapie Scanner hélicoïdal AL de 6MV «Hyper modulation» AL Détecteurs scanographiques Direction du patient Allongement de la durée de la séance Pénibilité chez le sujet âgé? Moelle Stade précoce Radiothérapie stéréotaxique CyberKnife Multiples faisceaux non coplanaires Parfois non isocentriques CyberKnife 1 - Imagerie embarquée 2 Tête accélératrice 3 Détecteurs silicium amorphe 4 Table de traitement CyberKnife Radiothérapie stéréotaxique Dose et fractionnement = f(topographie, taille) ; 10f Dose radiobiologique (BED) 100 Gy Schéma le plus utilisé : 3 x 20 Gy (T périphériques) Complications - Aigues : toux et dyspnée (6%) - Tardives: ü PR 3% ; douleur costale / fracture # 2 % ü diminution du VEMS 5% ; diminution de la DLCO # 7% Guckenberger et al.int J Radiat Oncol Biol Phys : Essais randomisés chirurgie vs RTS : STARS (MD/ Accuray) et néerlandais Rosel stoppés Essai Veterans Affairs en cours Avant traitement Dosimétrie 3 mois après traitement avec isodose Indications Radiothérapie des NPC Dates historiques clefs AUCUN ESSAI GERIATRIQUE 70 ans : RT soins palliatifs Etude du Veterans affairs group Roswit B et al. Radiol ; 90 : : faisabilité du séquentiel # 12 essais de phase III Amélioration du taux de réponse et de la SG # 10 % 1995 : RT RT + CT 11 essais de la méta-analyse du BMJ «Trials comparing radical radiotherapy with radical radiotherapy plus chemotherapy gave a hazard ratio of 0.87 (13% reduction in the risk of death; absolute benefit of 4% at two years)» Non small cell lung cancer collaborative groupe. 1995; 311 : Radiothérapie des NPC : faisabilité du concomitant N essais 2007 : concomitant séquentiel Méta-analyse de Aupérin et al (6 essais, 1205 patients) Shaake-Koning et al. N Engl J Med 1992 ; 326 : Jeremic et al. J Clin Oncol 1996 ; 14 : Augmentation de la toxicité aigue +4,5% Aupérin A et al. JCO : Radiochimiothérapie concomitante exclusive des NPC Formes localisées au thorax Sans épanchement pleural/péricardique tumoral RT-CT supérieure à la RT seule et au séquentiel Avec cytostatique radiosensibilisant : sels de platine, VP16, pemetrexed, paclitaxel, vinorelbine Toxicité de la gemcitabine Prudence des thérapies ciblées Niveau de dose : 66 Gy (2 Gy/fr) Essai d escalade de dose : RTOG 0617 Modifications du fractionnement = RT hyperfractionnée accélérée Mieux? plus toxique (19% d oesophagite G3) De Ruysscher D et al. JCO 2010 ; 28: Maugen A et al. JCO 2012 ; 30 : Quelle place pour la RT pré-opératoire des NPC? Tumeurs de l apex (Pancoast Tobias) Radio-chimiothérapie concomitante - niveau de dose de Gy FC - augmente la résécabilité - augmente le nombre de R0 - environ 15 % de RCH - morbidité acceptable pour chirurgien spécialisé Rush VW et al. J Thorac Cardiovasc Surg : Rush VW. JCO : Truntzer P et al. Radiat Oncol : 259 Quelle place pour la RT postopératoire des NPC? RT délétère sauf peut-être pour les pn2 Lung-ART 18 ans Base SEER : 1307 pts 65 ans pn2 ; RT dans 710 cas Pas de bénéfice en survie Wisnivesky JP et al. Cancer 2012 ; 118 : Radiothérapie stéréotaxique T1-T2 N0 M0 Inopérables : Lobectomie impossible : VEMS préopératoire 80% (American College of Chest Physicians Guidelines) VEMS post-opératoire prévisible 49% BPCO Grade 3 FEVG 40% Obésité (BMI 30) Radiothérapie stéréotaxique Senthi S, Lagerwaard FJ, Haasbeek CJA, Slotman BJ, Senan S. Patterns of disease recurrence after stereotactic ablative radiotherapy for early stage non-small-cell lung cancer: a retrospective analysis. Lancet Oncol 2012; published online June 22. Radiochimiothérapie concomitante des PC ; IPC Formes localisées au thorax Sans épanchement pleural/péricardique tumoral RT-CT supérieure à la RT seule et au séquentiel Précoce, après 1 à 2 cycles de CT ( 9 semaines) Avec cytostatique radiosensibilisant : sels de platine, VP16 Niveau de dose 55 gy et 70 gy en FC 45 Gy Bifractionné (Turrisi) IPC 25 gy : diminue le risque de métastases cérébrales et améliore la survie mais données sur les 70 ans Le Pechoux et al ; Lancet Oncol, 2009 : Urgences palliatives Indications - syndrome cave supérieur (stent) - hémoptysies non embolisables - métastases osseuses et cérébrales RT volontiers hypofractionnée Questions préalables - Espérance de vie : la patient va-t-il terminer la RT? - Est-ce utile pour sa qualité de vie? - Est-ce le bon centre de RT : transport ++ - Est-ce techniquement possible? : orthopnée, immobilité (douleur, confusion) - Le patient a-t-il déjà été irradié à ce niveau? dossier technique antérieur Faisabilité de la RT chez le sujet âgé I Quelques études seulement mais en progrès Attestent globalement de la faisabilité de la RT NPC localement avancé : les patients âgés sont moins traités - Base SEER (6325 pts 66 ans) = 34% sans traitement Davidoff AJ et al. J Thorac Oncol 2011 ; 6 : Veterans affairs Central cancer registry (4635 pts 66 ans) = 35 % «frilosité» pour la CT concomitante Wang S et al. J Clin Oncol 2012 ; 30 : Etude rétrospective : 189 pts 70 ans : 10,7 % de CT concomitante Kadono K et al. Oncol Rep 2002 ; 9 : Faisabilité de la RT chez le sujet âgé II Pignon T et al. Radiother Oncol 1998; 46 : essais randomisés de l EORTC (1208 pts) de RT thoracique - analyse selon l âge (50-80) : pas de différence en survie ni en tolérance Hayakawa et al. Lung cancer 2001 ; 32 : Étude rétrospective (303 pts ; 67 de ans et 30 80 ans) - Même survie ; même évolution du PS selon l âge Atagi et al. Lancet Oncol 2012 ; 13 : Etude de phase III dans les stades III pts 70 ans (77 ans) : 60 Gy FC + carboplatine - MS : 22,4 mois (CT) vs 16,9 mois p = 0,01-7 décès toxiques : 3 (CT) vs 4 Faisabilité de la RT chez le sujet âgé III Stade localisé Etude de cohorte de 120 pts 75ans chirurgie vs Stéréo : - survie globale 1/3 ans : 75 % - 60% vs 87 % - 42 % p=0,22 - mortalité à 30 jours : 8,3 % vs 1,7 % Palma D et al. Radiother Oncol 2011; 101: Etude rétrospective de pts 66 ans (75 ans) - lobectomie (59 %) ; segmentectomie (11.7%) ; RT classique (14.8%); observation (12.6%) ; stéréo (1.1%) - le risque de décès dans les 6 mois le plus bas = stéréo HR 0.48; 95% IC : Shirvani SM et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: Take home messages Radiothérapie du sujet âgé Maintien des indications oncologiques certaines RT RT +/- CT Maintien des doses d irradiation +++ «on fait ou on ne fait pas MAIS on ne fait pas à moitié!» Intérêt des nouvelles techniques Gating RPM Stéréotaxie : limiter la fatigue des transports / rupture des repères quotidiens Radiothérapie du sujet âgé Aménagements Choisir le BON centre de radiothérapie : transport +++ Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de dosimétrie Temps planning» supérieur en cas de difficulté de mobilisation Eviter l hospitalisation si possible +++ Consultation hebdomadaire indispensable - dénutrition / déshydratation si oesophagite ++ - dépression Relations avec le médecin traitant : polypathologies Cas particulier des pacemakers et des défibrillateurs Cas particulier des patients déments consentement / immobilité / risque de chute / évaluation de la tolérance Radiothérapie du sujet âgé Evaluation gériatrique Suivi clinique hebdomadaire Soins de support Favoriser les nouvelles techniques Essais thérapeutiques spécifiques
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