ENQUETE SUR LA SANTE ET LA PROTECTION SOCIALE 1995 NO

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C R E D E S Centre de Recherche d'etude et de Documentation en Economie de la Santé ENQUETE SUR LA SANTE ET LA PROTECTION SOCIALE 1995 NO QUESTIONNAIRE PRINCIPAL 5 2 Synthèse : Enquêteur... (chiffrement)
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C R E D E S Centre de Recherche d'etude et de Documentation en Economie de la Santé ENQUETE SUR LA SANTE ET LA PROTECTION SOCIALE 1995 NO QUESTIONNAIRE PRINCIPAL 5 2 Synthèse : Enquêteur... (chiffrement) Année Vague Mode d'enquête Commune de l'enquêté... Département Enquêteur Remplissez soigneusement le cadre ci-dessous. Tous les renseignements demandés sont indispensables. 3 visites réparties sur 2 semaines à des jours et heures différents (dont au moins un samedi), sont obligatoires avant de considérer qu'une personne ne peut être jointe. VISITE N 1 1. DATE : 2. HEURE DEBUT : h mn jour mois année HEURE FIN : h mn 3. AVEZ-VOUS RENCONTRE LA PERSONNE A INTERROGER OU QUELQU'UN DE SON FOYER? oui... 1 aller à 4 non... 2 aller à 5 4. POUVEZ-VOUS REALISER L'INTERVIEW DE LA PERSONNE INDIQUEE SUR LA FICHE ADRESSE (ASSURE PRINCIPAL)? oui, tout de suite... 1 aller à 7 oui, plus tard (moins d'une semaine).. 2 prendre rendez-vous : h mn jour mois non... 3 aller à 5 5. POUR QUELLES RAISONS NE POUVEZ-VOUS PAS REALISER AUJOURD'HUI L'INTERVIEW DE LA PERSONNE INDIQUEE SUR L'ADRESSE? N'a rencontré personne Revenir dans quelques jours pour une deuxième visite Inconnu à cette adresse FIN DE L'ENQUETE Décédé Absent de longue durée aller à 6 CHERCHER A INTERROGER UNE AUTRE PERSONNE DU FOYER. Est en vacances SI ACCEPTATION PAR UNE AUTRE Ne veut pas répondre, sans précision PERSONNE, ALLER EN 7 SI PERSONNE N'ACCEPTE DE REPONDRE, Ne peut ou ne veut pas répondre : INDIQUER LE MOTIF DE REFUS. pour raison de santé DE CETTE PERSONNE EN 6 BIS. ne comprend pas le français ne peut pas remplir les documents A changé de domicile Inscrire sur la fiche la nouvelle adresse et si dans un rayon pas trop éloigné Personne âgée partie en institution aller l'interviewer (visite n 2). Autres, précisez : SI L'ASSURE PRINCIPAL EST ABSENT DE LONGUE DUREE, 6bis. SI PERSONNE NE VEUT REPONDRE A LA PLACE DE L'ASSURE PRECISER LE MOTIF : PRINCIPAL NOTER LE MOTIF DU REFUS : Vu l'avis favorable du Conseil National de l'information Statistique, cette enquête est reconnue d'interet GENERAL ET N'A PAS DE CARACTERE OBLIGATOIRE. La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux li- bertés, garantit aux personnes physiques concernées un droit d'accès et de rectification pour les données les concer- nant. Ce droit peut être exercé auprès de ISL, 6 rue du 4 septembre Issy les Moulineaux. VISITE N 2 VISITE N 3 1. DATE :... jour mois jour mois 2. HEURE DEBUT :... h mn h mn HEURE FIN :... h mn h mn 3. AVEZ-VOUS RENCONTRE UNE PERSONNE A INTERROGER? oui aller à 4 non aller à 5 4. POUVEZ-VOUS REALISER L'INTERVIEW? oui, tout de suite aller à 7 oui, plus tard (moins d'une semaine) prendre rendez-vous jour mois h mn non aller à 5 5. POUR QUELLES RAISONS NE POUVEZ-VOUS PAS REALISER revenir dans quelques AUJOURD'HUI L'INTERVIEW? jours pour une 3ème visite N'a rencontré personne Inconnu à cette adresse FIN DE L'ENQUETE Décédé Absent de longue durée aller à 6 INTERROGER UNE AUTRE PERSONNE Est en vacances DU FOYER Ne veut pas répondre sans précision SI ACCEPTATION, ALLER EN 7 Ne peut ou ne veut pas répondre :. pour raison de santé SI REFUS,. ne comprend pas le français ALLER EN 6 bis. ne peut pas remplir les documents Inscrire sur la fiche la nou- A changé de domicile velle adresse et si dans un rayon pas trop éloigné, aller Personne âgée partie en institution l'interviewer (visite n 3). Autres, (précisez) : FIN DE L'ENQUETE SI l'assure PRINCIPAL EST ABSENT DE LONGUE DUREE, PRECISER LE MOTIF : bis. SI PERSONNE NE VEUT REPONDRE A LA PLACE DE L'ASSURE PRINCIPAL, PRECISER LE MOTIF DU REFUS : I. QUESTIONS D'OPINION : 7. LES SOLUTIONS SUIVANTES VOUS SEMBLENT-ELLES SATISFAISANTES POUR RESORBER UN EVENTUEL DEFICIT DE L'ASSURANCE MALADIE DE LA SECURITE SOCIALE? oui non nsp Augmenter les cotisations des salariés ou des indépendants Augmenter les cotisations des employeurs Diminuer les remboursements des consultations et des visites Diminuer les remboursements des médicaments courants Permettre aux assurances privées de concurrencer la Sécurité sociale Augmenter les contrôles pour limiter les abus des patients Augmenter les contrôles pour limiter les abus des médecins, hôpitaux, etc bis. PENSEZ-VOUS QUE D'AUTRES MESURES SONT A ENVISAGER? Si oui, lesquelles : VOUS EST-IL DEJA ARRIVE DE RENONCER A CERTAINS SOINS PARCE QUE L'AVANCE DE FRAIS ETAIT TROP IMPORTANTE? Si oui, lesquels? Etait-ce au cours des 12 derniers mois? oui non nsp Soin 1 : Soin 2 : Soin 3 : bis VOUS EST-IL DEJA ARRIVE DE RENONCER A CERTAINS SOINS PARCE QUE LE REMBOURSEMENT EN ETAIT TROP LIMITE? Si oui, lesquels? Etait-ce au cours des 12 derniers mois? oui non nsp Soin 1 : Soin 2 : Soin 3 : HIER, C'EST-A-DIRE... (DERNIER JOUR OUVRABLE), ETES-VOUS ALLE A LA PHARMACIE? Si oui, à cette occasion, avez-vous acheté un ou plusieurs produits pharmaceutiques NON PRESCRITS, c'est-à-dire sans ordonnance (y compris aspirine, vitamines, sirop,...)? Si oui, lesquels : bis Toujours HIER, quelqu'un d'autre du ménage a t-il été à la pharmacie Si oui, à cette occasion, a t-il acheté un ou plusieurs produits pharmaceutiques NON PRESCRITS, c'est-à-dire sans ordonnance (y compris aspirine, vitamines, sirop,...)? Si oui, lesquels : II. LISTE DES PERSONNES RESIDANT DANS LE LOGEMENT (PAR AGE DECROISSANT) : Il s'agit des personnes qui vivent habituellement dans le logement et de celles qui sont là pour plus de 10 semaines, à partir du jour de l'enquête, y compris les employés de maison vivant dans le logement, les absents de courte durée (hospitalisation, voyage d'affaire, d'agrément...) et de longue durée (élèves internes, étudiants, militaires du contingent...), à l'exclusion des personnes de passage pour moins de 10 semaines qui auraient leur domicile habituel ailleurs. Enquêteur Sur la première ligne du tableau, sont recueillis les renseignements relatifs à l'assure PRINCIPAL qui est la la personne dont le nom et le prénom sont inscrits sur la fiche adresse. En principe, c'est elle qui répond. Si ce n'est pas le cas pour l'une des raisons signalées page 2, laisser l'assuré principal sur la première ligne. Entourer dans la colonne 13 le chiffre 1 sur la ligne de la personne qui répond LIEN avec SEXE ETAT La personne La personne Si oui, Fréquente-elle l'assuré principal MATRIMONIAL est-elle a-t-elle été combien un (n ordre 01) M F La personne A E est-elle? présente hospitalisée au de fois? établissement 1. conjoint, S M concubin C I 1. marié ou actuellement cours des trois spécialisé U N en ménage 2. enfant L I dans ce logement derniers mois? pour I N 2. divorcé 3. père, mère N ou séparé 1. oui handicapés? (questio rose) 4. frère, soeur 3. veuf(ve) 1. oui 1. oui 1 2 (questio vert) 5. autres 4. célibataire 2. non (absent 2. non 2. non préciser pour au moins 1 mois) REGIMES DE SECURITE SOCIALE REGIMES RATTACHES AU REGIME GENERAL : REGIMES NON RATTACHES AU REGIME GENERAL : Régime général des salariés 300 Régime agricole 220 Fonctionnaires et ouvriers de l'etat 310 SNCF, MINES, RATP 225 Agents des collectivités locales 320 Militaires de carrière 230 EDF-GDF 330 Assurance Maladie des Professions Indépendantes (AMPI) Artisans, commerçants, industriels, libéraux, 240 Etudiants médecins à honoraires libres 250 Médecins, dentistes, auxiliaires médicaux 340 Autres régimes particuliers conventionnés 260 Assurés volontaires, assurés personnels 270 Adultes handicapés bénéficiant de l'allocation AAH 275 Invalides de guerre 276 Titulaires d'une pension d'invalidité Sécu. Soc. 280 Régime local Alsace-Moselle 285 Autres régime général (cultes, artistes...) 20. LA PERSONNE EST-ELLE PROTEGEE PAR L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE LA SECURITE SOCIALE? 1. oui, car elle travaille 2. oui, car elle est 3. oui, car elle est 4. non elle est retraité(e), ayant droit d'une ayant droit d'une étudiant(e), veuve de personne qui vit avec personne ne vivant pas pensionné,invalide... elle, dans ce foyer. ici, avec elle Quel est son De qui est-elle Quel est son régime? ayant droit? régime? (n d'ordre individuel) V V V V MOTIFS DE PRISE EN CHARGE A 100 % POUR TOUT OU PARTIE DES SOINS PAR LA SECURITE SOCIALE 1. Personne en incapacité permanente par suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle 2. Titulaire d'une pension d'invalidité ou d'une retraite ayant succédé à une pension d'invalidité 3. Pensionné malade ou blessé de guerre 4. Personne atteinte d'une maladie de longue durée PRECISER LAQUELLE OU LESQUELLES EN COLONNE Femme enceinte depuis au moins 5 mois 6. Enfant ou adulte dans un établissement pour handicapé 7. Régimes spéciaux assurant la gratuité des soins 8. Autres motifs PRECISER LEQUEL OU LESQUELS EN COLONNE Motif inconnu La personne Si oui, pour quel MOTIF? est-elle prise en charge à Si cette prise en charge est liée à une maladie, 100 % par la où à un autre motif non précisé dans la liste ci-dessus, Sécurité écrire le nom de cette maladie ou de cet autre motif sociale? (hors RMI, (codes 4 et 8) chômeurs, militaires du contingent...) 1. oui 2. non 3. nsp Y a-t-il des personnes qui ne vivent pas avec l'assuré principal La personne La personne et qui sont rattachées à sa couverture maladie obligatoire de la bénéficie-t-elle perçoit-t-elle Sécurité sociale? de le par exemple : un enfant chez un parent séparé, un conjoint séparé,... l'aide REVENU MEDICALE MINIMUM oui... 1 28. Si oui, combien : GRATUITE D'INSERTION non... 2 (A. M. G.)? (R. M. I.)? ne sait pas... 3 ou d'une ENQUETEUR «CARTE SANTE type : Si oui, faire la liste de ces ayants droit ci-dessous Paris Santé Lyon Santé 26. LISTE DES AYANTS DROIT DE L'ASSURE PRINCIPAL QUI NE VIVENT PAS AVEC LUI : 1. oui 1. oui 2. non 2. non N PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEN avec SEXE 3. nsp 3. nsp I l'assuré principal 1 2 N D M F I 1. conjoint A E V S M I 2. enfant C I D U N U 3. autres (préciser) L I E I N La personne La La personne Nom et localisation de la Couverture bénéficie-t-elle personne est-elle Complémentaire principale d'une Mutuelle est-elle assurée ou Assurance ou (sigle, intitulé développé et adresse 1. Par son entreprise autre Couverture ou celle d'une autre personne du ménage la plus précise possible) Complémentaire car c'est obliga- toire MALADIE en plus de la 1. Assurée 2. Par son entreprise couverture obli- elle ou celle d'une autre même personne du ménage gatoire de la mais ce n'est pas obligatoire Sécurité sociale 2. Ayant- droit 1. oui d'une 3. Directement par autre une mutuelle personne (hors mutuelle d'entreprise) ou une assurance 3. Ne sait pas 4. Ne sait pas 2. non Passer à la personne suivante réservé 3. ne sait pas chiffrement POUR CHACUN DES TYPES DE SOINS SUIVANTS, COMMENT LA COUVERTURE Jusqu'à quel niveau a-t-elle COMPLEMENTAIRE REMBOURSE-T-ELLE LA PART QUI N'EST PAS PRISE EN poursuivi ses études EN CHARGE PAR LE REGIME OBLIGATOIRE DE LA SECURITE SOCIALE? En intégralité Non scolarisé Jamais scolarisé Bien Maternelle Moyennement... 3 Primaire CEP DFEO Mal Premier cycle 6ème 5ème 4ème Très mal... 5 Enquêteur Si l'enquêté 3ème Technique jusqu'à CAP demande des précisions : et BEP Pas du tout... 6 Bien 80 % de la part 4. Second cycle Ne sait pas... 7 Moyennement 60 % non rem- 2nde 1ère Terminale boursée BT Bac Technique Mal 40 % par la Baccalauréat Sécurité Très mal 20 % sociale 5. Supérieur Lunettes Prothèse dentaire Soin de spécialiste 6. Autres (couronne par ex) Préciser OCCUPATION PRINCIPALE Quelle est sa PROFESSION? (avec le plus de précision 01. Actif travaillant actuellement possible) 02. Actif en congé longue maladie 03. Actif en congé maternité 04. Retraité ou retiré des affaires Quelle est sa 05. Veuf ou veuve Titulaire d'une pension de A-t-elle DERNIERE PROFESSION? réversion déjà tra- (ou celle de son mari si Si elle ne travaille vaillé En quelle la personne est une femme 06. Chômeur pas, est-ce pour année veuve et titulaire d'une raison de santé? 1. oui a-t-elle pension de reversion, 07. Personne au foyer (y compris cessé de n'ayant jamais travaillé) congé parental) 1. oui 2. non tra- vailler 08. Inactif avec pension Si oui, V d'invalidité pour quelle maladie? si veuf passer 09. Autre inactif 2. non à la Q39, sinon passez à la personne suivante 10. Militaire du contingent 11. Etudiant ou élève passez à la personne réservé suivante chiffre- 12. Enfant non scolarisé, bébé ment Est-elle : Est-elle : De quel type est son contrat? Craint-elle Combien Quelle est 1.à durée indéterminée (CDI) d'être obligée 1. Fonction- 1. OS, manoeuvre 2.à durée inférieure ou de cesser son d'heures la durée naire 2. Ouvrier qualifié égale à 6 mois activité 3. Employé 3.à durée sup. à 6 mois professionnelle travaille hebdomadaire 4. Technicien 4.intérim pour des 2. Salarié Agent de maîtrise 5.travail saisonnier raisons t-elle du trajet non fonc- 5. Ingénieur, cadre, prof. 6.contrat emploi-solidarité économiques tionnaire intellectuelle sup. 7.contrat de retour à l'emploi d'ici un an? par domicile 6. Refus 8.autres, précisez 1. oui semaine? travail, 3. Non 1. Agriculteur Nombre salarié 2. Artisan de 2. non (hors aller/ 3. Industriel, commerçant salariés retour 4. Profession libérale 3. nsp trajet) Etait-elle Etait-elle : passez 1. Fonction- 1. OS, manoeuvre à la naire 2. Ouvrier qualifié personne 3. Employé suivante 4. Technicien 2. Salarié Agent de maîtrise non fonc- 5. Ingénieur, cadre, prof. tionnaire intellectuelle sup. 6. Refus 3. Non 1. Agriculteur Nombre salarié 2. Artisan de passez à la personne suivante 3. Industriel, commerçant salariés 4. Profession libérale 45. A REMPLIR OBLIGATOIREMENT POUR TOUTES LES PERSONNES DE 70 ANS Personne N Personne N Personne N ET PLUS :... Prénom :... Prénom :... Prénom :... Ï Ï Ï Á NUMERO DE LA PERSONNE QUI REPOND AUX QUESTIONS... N N N LA PERSONNE A-T-ELLE RECU UN CARNET MEDICAL DE LA SECURITE SOCIALE? Oui Non Ne sait pas SI OUI, PENSE-T-ELLE QUE L'UTILISATION DE CE CARNET MODIFIE LA FACON DONT ELLE EST SOIGNEE? Oui, en mieux Oui, en moins bien Oui, ne sait pas Peut-être, en mieux Peut-être, en moins bien Peut-être, ne sait pas Non Ne sait pas LORSQUE LA PERSONNE VA CONSULTER UN MEDECIN, EMPORTE T-ELLE SON CARNET MEDICAL? Toujours Souvent Parfois Jamais Ne sait pas LA PERSONNE PENSE-T-ELLE QUE CE CARNET LIMITE LES POSSIBILITES QU'ELLE A (OU QUE LA PERSONNE A) DE CONSULTER UN GENERALISTE DE SON CHOIX? Oui Non Ne sait pas LA PERSONNE PENSE-T-ELLE QUE CE CARNET LIMITE LES POSSIBILITES QU'ELLE A (OU QUE LA PERSONNE A) DE CONSULTER UN SPECIALISTE DE SON CHOIX? Oui Non Ne sait pas 46. COMMENTAIRES EVENTUELS DE L'ENQUETE : Annoncez que vous reviendrez dans 1 mois environ, pour récupérer le carnet de soins et les questionnaires. Prendre rendez-vous Heure de fin de visite jour mois heure mn heure mn 47. AVEZ-VOUS LE TELEPHONE? 1. oui 2. non Si oui, notez ce numéro de téléphone sur la fiche adresse et annoncez que vous rappellerez quelques jours avant le rendez-vous prévu pour confirmer celui-ci. Commentaires éventuels de l'enquêteur sur cette première visite : DEUXIEME VISITE Jour mois heure de début h mn ENQUETEUR RECUPERER : - les questionnaires Hospitalisation , Fréquentation d'etablissement Spécialisé et Couverture Complémentaire s'il y a lieu. - les questionnaires Santé : si le recto de l'un d'entre eux n'est pas rempli, demandez pourquoi? S'agit-il d'une absence de maladie ou d'un refus de répondre? Dans tous les cas, notez la réponse sur le recto du Questionnaire Santé. - le carnet de soins : si celui-ci est vierge, demandez s'il s'agit d'une absence de consommation ou d'un refus de répondre et notez la réponse sur la première page du Carnet de Soins. VERIFIER avec l'enquêté que les documents sont correctement remplis et que toutes les questions ont été répondues. REPRENDRE tout particulièrement le Carnet de Soins pour s'assurer que pour chaque consommation l'enquêté a bien inscrit : * la date des soins, ou d'achat de médicaments ou d'appareil * le prénom, ou éventuellement pour tous * le lieu des soins : si ce n'est pas au cabinet du médecin ou chez la personne, il faut préciser où * la nature des soins : la spécialité du médecin généraliste, dentiste, pédiatre, gynécologue, cardiologue, O.R.L, psychiatre, dermatologue, gastro-entérologue, ophtalmologue, homéopathe, acupuncteur, etc... les actes qui ont été fait au cours de la visite : électrocardiogramme, frottis, échographie, etc... le nom détaillé de l'analyse, ou de la radio : analyse de sang, radio du poignet, etc... le service d'hospitalisation. * pour les médicaments ne pas oublier d'indiquer en se référant éventuellement aux emballages conservés : le nom du médicament, le dosage, la forme : comprimés, gélules, sirop, etc... ; le nombre de boites ; la quantité par boite ; si le médicament a été prescrit ou pas. * le nom de la maladie ou le motif de la séance ou de l'achat de médicament ou d'appareil * la somme payée par l'assuré, pour chaque séance, médicament ou appareil. S'il n'a rien payé, il faut toujours préciser pourquoi. REMERCIER de la participation. ENQUETEUR Entourez ici le numéro de la personne interviewée : HIER, C'EST-A-DIRE... (y compris dimanche et jour férié) DES PERSONNES DU MENAGE ONT-ELLES DU? oui non Rester au lit pour raison de santé si oui, qui? Enquêteur Ne pas travailler pour raison de santé si oui, qui? Numéros des Diminuer leur activité professionnelle si oui, qui? personnes pour raison de santé (voir page 4). Ne pas accomplir leur travail domestique si oui, qui? pour raison de santé Diminuer leur activité domestique si oui, qui? pour raison de santé Voir un médecin si oui, qui? 49. AVEZ-VOUS VECU DEPUIS ENVIRON 1 AN, UN OU DES EVENEMENTS HEUREUX OU MALHEUREUX QUI VOUS ONT BEAUCOUP MARQUES COMME, UN MARIAGE, UNE NAISSANCE, UNE GUERISSON, LE DECES D'UN PROCHE, UNE SEPARATION, LE CHOMAGE, UNE MALADIE OU UN ACCIDENT? oui, heureux... 1 Si oui, lesquels :... oui, malheureux. 2... non ne veut pas VOS PARENTS SONT-ILS ENCORE VIVANTS? 1. oui, tous les deux Précisez la cause du décès de la mère : oui, mon père Année du décès : Précisez la cause du décès du père : oui, ma mère Année du décès : Précisez la cause du décès du père :... Année du décès : 4. non Précisez la cause du décès de la mère :... Année du décès : 51. AVANT D'AVOIR ATTEINT VOS 18 ANS, AVEZ-VOUS CONNU DES EVENEMENTS FAMILIAUX GRAVES OU DES DIFFICULTES IMPORTANTES, TELLES QUE : oui non GRAVES PROBLEMES DE SANTE 1 2 Si oui, lesquels :... MALADIE, HANDICAP OU ACCIDENT GRAVE DU PERE 1 2 Si oui, lesquels :... MALADIE, HANDICAP OU ACCIDENT GRAVE DE LA MERE 1 2 Si oui, lesquels :... SEPARATION OU DIVORCE DES PARENTS 1 2 GRAVES DISPUTES OU MESENTENTES ENTRE LES PARENTS 1 2 CONFLITS OU DISPUTES GRAVES AVEC VOS PARENTS 1 2 UN GRAND MANQUE D'AFFECTION 1 2 UNE SITUATION MATERIELLE DIFFICILE 1 2 D'AUTRES EVENEMENTS 1 2 Si oui, lesquels : ETES-VOUS DE NATIONALITE FRANCAISE? 1. oui L'étiez-vous à votre naissance ou l'avez-vous acquise depuis? Français de naissance... 1 Français par acquisition... 2 Quelle est votre nationalité d'origine?... 2. non Quelle est votre nationalité? (en clair) Dans quelle tranche environ se situe la somme totale des revenus nets par mois (ou par an si vous préferez) de toutes les personnes vivant avec vous, y compris les revenus autres que salariaux : allocations, rentes, Bénéfices industriels et commerciaux (BIC), Bénéfices non commerciaux (BNC), Bénéfices agricoles (BA) : Entourez PAR MOIS PAR AN V moins de Francs moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs de à moins de Francs plus de Francs plus de Francs refus ne sait pas AVEZ-VOUS DES OBSERVATIONS OU DES COMMENTAIRES A FAIRE AU SUJET DE CETTE ENQUETE? LES DONNEES QUE VOUS NOUS AVEZ FOURNIES VONT ETRE RELUES PAR DES MEDECINS. SI CEUX-CI
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