Fracture-décollement épiphysaire de l extrémité médiale de la clavicule : Analyse d une série de 35 cas et revue de la littérature

Please download to get full document.

View again

of 93
222 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
UNIVERSITE TOULOUSE III - Paul SABATIER FACULTE DE MEDECINE ANNEE 2013 THESE 2013 TOU THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 16 octobre 2013 par
Document Share
Documents Related
Document Transcript
UNIVERSITE TOULOUSE III - Paul SABATIER FACULTE DE MEDECINE ANNEE 2013 THESE 2013 TOU THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 16 octobre 2013 par Pierre-Damien QUINTANA Interne des Hôpitaux Fracture-décollement épiphysaire de l extrémité médiale de la clavicule : Analyse d une série de 35 cas et revue de la littérature Directeur de thèse : Docteur Aloïs ESPIE JURY Monsieur le Professeur Pierre MANSAT Monsieur le Professeur Paul BONNEVIALLE Monsieur le Professeur Franck ACCADBLED Monsieur le Docteur Jean-Louis TRICOIRE Monsieur le Docteur Aloïs ESPIE Président Assesseur Assesseur Assesseur Assesseur UNIVERSITE TOULOUSE III - Paul SABATIER FACULTE DE MEDECINE ANNEE 2013 THESE 2013 TOU THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 16 octobre 2013 par Pierre-Damien QUINTANA Interne des Hôpitaux Fracture-décollement épiphysaire de l extrémité médiale de la clavicule : Analyse d une série de 35 cas et revue de la littérature Directeur de thèse : Docteur Aloïs ESPIE JURY Monsieur le Professeur Pierre MANSAT Monsieur le Professeur Paul BONNEVIALLE Monsieur le Professeur Franck ACCADBLED Monsieur le Docteur Jean-Louis TRICOIRE Monsieur le Docteur Aloïs ESPIE Président Assesseur Assesseur Assesseur Assesseur A NOTRE PRESIDENT DE JURY, Monsieur le Professeur Pierre MANSAT Professeur des universités Praticien hospitalier Chirurgien orthopédique et traumatologique Vous nous faites l honneur de présider ce jury de thèse, acceptez pour cela nos plus sincères remerciements. Soyez certain de notre profonde estime. A NOS JUGES, Monsieur le Professeur Paul BONNEVIALLE Professeur des universités Praticien hospitalier Chirurgien orthopédique et traumatologique Tous nos remerciements pour votre participation à ce jury. Monsieur le Professeur Franck ACCADBLED Professeur des universités Praticien hospitalier Chirurgie infantile Merci pour votre accueil et vos conseils lors de mon passage dans votre service. Tous nos remerciements pour votre participation à ce jury. Monsieur le Docteur Jean-Louis TRICOIRE Maître de conférences des universités Praticien hospitalier Chirurgie orthopédique et traumatologique Tous nos remerciements pour votre participation à ce jury. Monsieur le Docteur Aloïs ESPIE Chef de clinique Chirurgie orthopédique et traumatologique Merci de m avoir proposé et accordé ta confiance pour la réalisation de ce travail. Merci encore pour tout le temps que tu y as consacré et pour tes corrections éclairées. Sois sûr de ma profonde reconnaissance. REMERCIEMENTS Un grand merci à toutes les personnes qui m ont soutenu, encouragé et poussé pendant la réalisation de cette thèse. Vous trouverez par le biais de ce travail le témoignage de ma profonde reconnaissance. Fracture - décollement épiphysaire de l extrémité médiale de la clavicule : Analyse d une série de 35 cas et revue de la littérature TABLE DES MATIERES 1. Introduction... p Rappels anatomiques, biomécaniques et cliniques... p Articulation sternoclaviculaire 2.2. Eléments du médiastin en rapport avec l extrémité médiale de la clavicule 2.3. Ossification de la clavicule 2.4. Biomécanique des traumatismes de la région sternoclaviculaire Mécanisme lésionnel direct Mécanisme lésionnel indirect Description anatomique de la fracture-décollement épiphysaire 2.5. Symptômes cliniques.... p Symptômes habituels Complications Généralités Lésions vasculaires Autres complications 3. Matériel et méthode. p Description 3.2. Critères d inclusion 3.3. Critères d exclusion 3.4. Constitution de la série de patients 3.5. Recueil de données p Caractéristiques du traumatisme Circonstances et type de traumatisme Mécanisme lésionnel Bilan diagnostique Age du patient au moment du traumatisme Signes cliniques évocateurs du diagnostic Complications initiales Sens du déplacement de la fracture 1 Efficacité du bilan médical initial (examen clinique + radiographies standards) dans l élaboration du diagnostic Délai entre le traumatisme et le diagnostic Examens d imagerie complémentaires Prise en charge chirurgicale Lieu de prise en charge Délai entre le traumatisme et l intervention chirurgicale Réduction fermée par manœuvres externes au bloc opératoire sous anesthésie générale Constatations per-opératoires Techniques chirurgicales Niveau d expérience du chirurgien Type et durée d immobilisation Complications per-opératoires et post-opératoires précoces 3.6. Bilan clinique au recul... p Délai entre traumatisme et révision Complications à distance et séquelles Symptômes et signes cliniques Echelles et scores d évaluation Shoulder SimpleTest (SST) Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) - membre supérieur Oxford Shoulder Score (OSS) Score de Constant Subjectif Single Assessment Numeric Evaluation (SANE) Indice de satisfaction globale 3.7. Analyse statistique 4. Résultats p Caractéristiques générales de l étude Démographie Méthodologie de l inclusion Patients perdus de vue et exclus 4.2. Caractéristiques du traumatisme Type et circonstance du traumatisme Mécanisme lésionnel 4.3. Bilan diagnostique p. 22 2 Age au moment du traumatisme Signes cliniques évocateurs du diagnostic La douleur Autres symptômes cliniques Symptômes évoquant une complication Sens du déplacement de la fracture Efficacité du bilan médical initial (examen clinique + radiographies standards) dans l élaboration du diagnostic Erreur diagnostique initiale Délai entre traumatisme et diagnostic Délai diagnostique Causes de retard au diagnostic 4.4. Imagerie complémentaire p Incidences radiographiques spécifiques Echographie et écho-doppler Scanner avec ou sans produit de contraste 4.5. Prise en charge chirurgicale.. p Lieu de prise en charge Délai entre traumatisme et prise en charge Données générales Causes de prise en charge chirurgicale tardive Réduction à foyer fermé sous anesthésie générale au bloc opératoire Résultats et données générales Une réduction fermée réussie Constatations per-opératoires Techniques chirurgicales répertoriées Niveau d expérience des chirurgiens Age du chirurgien au moment de l intervention Nombre d interventions réalisées par chirurgien Stratégies d immobilisation Les différentes méthodes d immobilisation répertoriées Durée d immobilisation Complications per-opératoires et post-opératoires précoces 4.6. Résultats au recul. p Recul de l étude 3 Signes cliniques La douleur Autres symptômes Complications à distance et séquelles Syndrome du défilé thoracique Séquelles esthétiques Répercussions psychologiques Scores fonctionnels et de satisfaction 4.7. Analyse des résultats en sous-groupes. p Résultats selon le délai entre traumatisme et révision Résultats selon l âge au moment du traumatisme Résultats selon le sens de déplacement de la fracture Efficacité diagnostique et rapidité de la prise en charge Résultats selon le délai entre traumatisme et diagnostic Résultats selon la rapidité de la prise en charge chirurgicale Comparaison entre les équipes chirurgicales Résultats selon la prise en charge en chirurgie adulte ou infantile Résultats en fonction de la prise en charge en chirurgie adulte Purpan ou Rangueil Influence de l expérience du chirurgien Résultats selon l âge du chirurgien au moment de l intervention Résultats selon le nombre de patients géré par chirurgien Influence d une première tentative de réduction fermée par manœuvres externes Comparaison entre différentes stratégies chirurgicales Comparaison entre l ensemble des cas ostéosynthésés et l ensemble des cas sans ostéosynthèse Comparaison entre les cas de réparation capsulo-ligamentopériostée avec ostéosynthèse et ceux sans ostéosynthèse Comparaison entre les cas d ostéosynthèse seule et les cas de réparation capsulo-ligamento-périosté seule Comparaison entre les cas d ostéosynthèse seule et tous les cas de ligamentoplastie Comparaison entre tous les cas de réparation capsulo-ligamentopériostée et tous les cas de ligamentoplastie Résultats selon la durée d immobilisation après intervention chirurgicale 4 5. Discussion.. p Circonstances du traumatisme, bilan diagnostique : revue de la littérature 5.2. Situations complexes et diagnostics différentiels... p Situations complexes Fracture-décollement épiphysaire de l extrémité médiale de la clavicule associée à des lésions d autres éléments de l articulation sternoclaviculaire (ménisque, ligaments, capsule) Fracture-décollement épiphysaire de l extrémité médiale de la clavicule associée à une fracture de la clavicule homolatérale Diagnostics différentiels Véritable luxation sternoclaviculaire post-traumatique chez l enfant ou l adulte jeune Luxation sternoclaviculaire atraumatique Malformation congénitale avec luxation sternoclaviculaire Luxation sternoclaviculaire traumatique du nouveau-né 5.3. Complications associées décrites dans la littérature... p Prévalence Complications immédiates Complications retardées 5.4. Imagerie diagnostique. p Radiographie Echographie Tomodensitométrie Imagerie par résonnance magnétique Autres imageries 5.5. Attitudes thérapeutiques rapportées... p Traitement conservateur sans réduction Traitement conservateur avec réduction «fermée» Principe Manœuvres décrites pour les cas de déplacement postérieur Réductions et stabilisations chirurgicales Principe Les différentes techniques décrites dans la littérature 5.6. Analyse et comparaison des résultats avec les données actuelles de la littérature 5 Résultats généraux.. p Facteurs non chirurgicaux influant sur le résultat final Age au moment du traumatisme Sens de déplacement de la fracture Délai entre traumatisme et diagnostic La prise en charge chirurgicale.. p Rapidité de prise en charge chirurgicale Influence de l expérience du chirurgien Réduction à foyer fermé au bloc opératoire Influence de l approche thérapeutique de l équipe chirurgicale Influence de la technique chirurgicale utilisée L immobilisation post-opératoire 5.7. Indications à une prise en charge chirurgicale à ciel ouvert 5.8. Place du traitement conservateur sans réduction 5.9. Limites de l étude.. p Propositions résultant de l analyse des résultats et des données actuelles de la littérature..... p Conclusion.. p Bibliographie. p Annexes.... p. 83 Annexe 1 : Score de constant Annexe 2 : Shoulder simple test Annexe 3 : Oxford shoulder score Annexe 4 : DASH-membre supérieur Annexe 5 : Single assessment numeric evaluation 6 Annexe 6 : Score de satisfaction globale Annexe 7 : Données médicales des patients inclus 7 1. Introduction Un traumatisme violent de la région sternoclaviculaire peut engendrer chez l enfant ou l adulte jeune une fracture-décollement épiphysaire de l extrémité médiale de la clavicule. Compte-tenu de la fragilité du cartilage de croissance et de sa fermeture tardive à cet endroit, il s agit du traumatisme le plus fréquent dans cette tranche d âge, même si parfois une véritable luxation sternoclaviculaire peut survenir. La distinction entre ces deux traumatismes est rendue complexe du fait de la similitude de leur présentation clinique. La différence n est souvent faite qu au moment de l intervention chirurgicale ou rétrospectivement, devant l apparition d un remodelage osseux sur l imagerie de contrôle après une prise en charge non chirurgicale 1-9. Les fractures de l extrémité médiale de la clavicule sont rares. Elles représentent 3 à 5% de l ensemble des fractures claviculaires chez l enfant et moins de 1% de toutes les fractures 10, 11. Chez l enfant et l adulte jeune, il s agit le plus souvent de décollement épiphysaire de type I ou II suivant la classification de Salter et Harris 5, 10,, 13. Le diagnostic est facilement manqué au premier examen médical car les symptômes cliniques sont souvent discrets et peu spécifiques, et l imagerie standard peu contributive la plupart du 11,, 14, 15 temps. Un haut degré de suspicion est nécessaire car tout retard peut avoir des conséquences catastrophiques 16. Un diagnostic précis et un traitement rapide sont essentiels pour un bon résultat clinique et pour éviter certaines complications 6,, 17, 18. Qu il s agisse d un décollement épiphysaire (DE) ou d une vraie luxation, les cas avec déplacement postérieur de l extrémité médiale de la clavicule sont beaucoup moins nombreux que ceux avec déplacement antérieur, avec un ratio pouvant être jusqu à 20 fois inférieur dans certaines études 11, 17. Devant la menace vitale potentielle qu ils constituent, avec notamment le risque d atteinte des gros vaisseaux médiastinaux, ils doivent attirer l attention de tout médecin. Les premiers cas de fracture-décollement épiphysaire de l extrémité médiale de la clavicule retrouvés dans la littérature internationale ont été décrits par Denham et Dingley en Depuis, plusieurs cas rapportés et quelques séries de cas, de faible effectif, ont été publiés sur le sujet. Une série de patients pris en charge au CHU de Toulouse a été étudiée avec pour objectif de mieux caractériser cette pathologie et sa prise en charge, cette entité pathologique étant fréquemment dans la pratique médicale courante, mais également parfois dans les publications, les outils de classification ou les algorithmes décisionnels, confondue avec une luxation sternoclaviculaire Ce travail a eu également pour objectif d analyser précisément les résultats de la prise en charge chirurgicale de cette pathologie à court, moyen et long termes. 8 2. Rappels anatomiques, biomécaniques et cliniques 10, Articulation sternoclaviculaire Il s agit du seul lien ostéo-articulaire entre le membre supérieur et le thorax. A ce titre, c est l articulation non axiale la plus sollicitée de l organisme car chaque mouvement de l extrémité supérieure implique un mouvement de cette articulation. Cette articulation synoviale, de type articulation en selle, est composée de l extrémité médiale de la clavicule, du manubrium sternal et de la première côte. interclaviculaire Ligament sternoclaviculaire antérieur Ligament costoclaviculaire costoclaviculaire manubrio-sternale sterno-costale Figure 1 : Articulation sternoclaviculaire (source : Gray s anatomy, 35th british édition 31 ) Grâce à un ménisque très épais, elle a en fait un fonctionnement et une mobilité plus proche d une énarthrose avec trois degrés de liberté : - Elévation 45 / Abaissement 5 - Antépulsion 15 / Rétropulsion 15 - Rotation axiale de 30 à 45 9 45 30 à 45 Figure 2 : Mobilité de l'articulation sternoclaviculaire 6 La surface articulaire claviculaire est plus large de près de 50% par rapport à la surface articulaire sternale. Elle est donc décrite comme l une des articulations les moins congruentes du corps humain. Malgré cela, il s agit d une des articulations les moins fréquemment luxée (moins de 1% des luxations de toutes les articulations). Son épaisse capsule est renforcée par un puissant système ligamentaire (ligament sternoclaviculaire postérieur, ligament sternoclaviculaire antérieur, ligament costo-claviculaire, ligament inter-claviculaire) et par la présence d un ménisque intra articulaire. Ce qui en fait une articulation très stable Eléments du médiastin en rapport avec l extrémité médiale 10, 26, 27, 29, 30 de la clavicule Immédiatement en arrière et à proximité de chacune des deux articulations sternoclaviculaires sont présentes des structures nobles et vitales du médiastin supérieur. Un mince rideau musculaire constitué par les muscles sternohyoïdiens, sternothyroïdiens et scalènes les séparent. Artère thyroidienne inférieure Artère suprascapulaire Tronc costocervical Tronc thyro-cervical Veine sousclavière droite Artère sousclavière droite Figure 3 : Rapports anatomiques rétroclaviculaires (d après l atlas d anatomie humaine de F.H.Netter 32 ) 10 En arrière de l articulation sternoclaviculaire droite, on trouve les troncs artériel et veineux brachio-céphaliques ainsi que les artères sous-clavière et carotide commune et les veines jugulaire interne et sous-clavière. En arrière de l articulation sternoclaviculaire gauche, se trouvent le tronc veineux brachio-céphalique gauche, les veines sous-clavière et jugulaire interne gauches, l artère carotide commune gauche et plus en profondeur l artère sous-clavière gauche. Dans un plan plus postérieur par rapport à ces vaisseaux médiastinaux, on retrouve la trachée, l œsophage accompagné des nerfs récurrents, les apex pulmonaires et les racines nerveuses du plexus brachial (C5-T1). Chacune de ces structures peut être lésée suite à un déplacement postérieur de l extrémité médiale de la clavicule, soit dans le cadre d une luxation sternoclaviculaire, soit secondairement à une fracture-décollement épiphysaire avec déplacement postérieur Ossification de la clavicule 2, 3, 6, 10, 19, 24, 27, La clavicule est le premier os long à débuter son ossification in utero dès la cinquième semaine de vie fœtale. Elle augmente en épaisseur par l intermédiaire d une ossification intramembraneuse et augmente en longueur par l intermédiaire d une ossification endochondrale au niveau de ses deux métaphyses. L épiphyse médiale est à l origine de la majorité de la croissance en longueur de la clavicule. Elle reste cartilagineuse jusqu à 18 ans, âge à partir duquel se forme son noyau d ossification qui est le dernier du corps humain à apparaitre. La métaphyse médiale de la clavicule est la dernière à se fermer, typiquement entre l âge de 22 et 25 ans. Cette ossification tardive est un outil de datation médico-légale intéressant chez l adulte jeune, notamment après 18 ans car au-delà de cet âge, la maturation sexuelle, l ossification de la main et la minéralisation des troisièmes molaires peuvent être terminées et non informatives. Des études radiologiques en médecine légale sur l ossification de l extrémité médiale de la clavicule ont permis d établir une classification en 5 stades. Le stade 5 à la radiographie standard correspond à une fusion complète du cartilage épiphysaire avec disparition de la cicatrice épiphysaire et signifie un âge supérieur à 26 ans, quel que soit le sexe 36, 37. Des études plus récentes de datation médico-légale ont montré l intérêt de l échographie et du scanner en coupe fine dans l évaluation du stade d ossification de l extrémité médiale de la clavicule 38, 39. Avant l âge de 25 ans, grâce à une plus grande résistance des structures ligamento-capsulaires par rapport à la métaphyse, le point de faiblesse de la région sternoclaviculaire se situe au niveau de cette zone de croissance osseuse. Les lésions rencontrées sont le plus souvent des décollements épiphysaires ou des fractures-décollements épiphysaires plutôt que des véritables luxations sternoclaviculaires. 11 2.4. Biomécanique des traumatismes de la région 6, 26, 27, 34, 40, 41 sternoclaviculaire Mécanisme lésionnel direct Il s agit d une force directement appliquée sur la clavicule d avant en arrière et responsable d un déplacement de l extrémité médiale de la clavicule. Ce déplacement ne peut être que postérieur. Figure 4 : traumatisme sternoclaviculaire direct par choc direct sur le thorax (source : Rockwood and Green s Fractures in adults, 6th Edition 27 ) Mécanisme lésionnel indirect C est le mécanisme le plus fréquemment rencontré. Il peut s agir d un coup violent au niveau de l épaule traumatisée, ou d une force appliquée sur l épaule controlatérale alors que l épaule traumatisée est coincée contre un objet immobile, le plus souvent le sol. C est un mécanisme souvent rencontré au rugby, lors des pha
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x