Item 292 : Algies pelviennes chez la femme

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Item 292 : Algies pelviennes chez la femme Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) Date de création du document Table des matières Pré-Requis... 3 OBJECTIFS... 3 INTRODUCTION...
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Item 292 : Algies pelviennes chez la femme Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) Date de création du document Table des matières Pré-Requis... 3 OBJECTIFS... 3 INTRODUCTION... 3 I Quels sont les éléments d'orientation diagnostique tirés de l'examen clinique?... 4 I.1 Interrogatoire... 4 I.2 Examen clinique... 5 I.3 Examens complémentaires... 6 II Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques?... 6 II.1 Le syndrome intermenstruel... 7 II.2 Le syndrome prémenstruel... 8 II.3 Dysménorrhée ou algoménorrhée II.3.1 Les algoménorrhées essentielles II.3.2 Les algoménorrhées «organiques» II.3.3 Traitement des algoménorrhées III Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques? III.1 Les douleurs extragénitales III.2 Les douleurs d'origine génitale III.2.1 Les douleurs avec lésion organique III.2.2 Les douleurs sans lésions organiques dites essentielles IV Quelles sont les principales causes de douleurs pelviennes aiguës? V Tableau des étiologies des algies pelviennes aiguës VI Stratégie diagnostique VII Annexes Glossaire Bibliographie... 31 Recommandation Abréviations PRE-REQUIS Anatomie des organes génitaux internes et externes avec sa vascularisation. Moyens de fixation de l'utérus. Physiologie du cycle menstruel. Physiologie du péritoine. Flore saprophyte et pathogène du vagin. Réaction péritonéale à un processus infectieux. Physiologie de l'endomètre. Réaction immunitaire à la présence d'endomètre en dehors de l'utérus. Mécanisme neurophysiologique de la douleur. Réactions comportementales à la douleur. Pharmacocinétique des antalgiques. Modes d'action des hormones stéroïdes. ENC : OBJECTIFS Devant des algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. INTRODUCTION Les algies pelviennes aiguës et chroniques, qu'elles soient permanentes ou répétées à intervalles plus ou moins réguliers, sont une des causes les plus courantes de consultation en gynécologie. Elles sont difficiles à interpréter et à traiter : la douleur pelvienne peut révéler de très nombreuses affections de la sphère génitale, mais aussi des systèmes digestif, urinaire ou ostéo-articulaire. En outre, les pelvialgies (cf. glossaire) de la femme constituent fréquemment l'expression de conflits psychologiques somatisés dans cette zone pelvigénitale. On distingue les douleurs chroniques faisant craindre une salpingite (cf. glossaire) chronique, une endométriose (cf. glossaire), des douleurs aiguës faisant craindre une GEU, une torsion d'annexe, une salpingite aiguë, une appendicite voire une pyélonéphrite (cf. glossaire). Le rôle du médecin, particulièrement difficile, comporte l'évaluation de ce qui est organique dans ce syndrome douloureux. Il est indispensable, pour mener à bien l'exploration d'une douleur pelvienne, d'utiliser à bon escient les ressources des examens cliniques et des explorations complémentaires adaptées à chaque cas ; mais l'élément essentiel est l'interrogatoire notamment dans les douleurs chroniques. I QUELS SONT LES ELEMENTS D'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE TIRES DE L'EXAMEN CLINIQUE? I.1 INTERROGATOIRE Il permet d'identifier les deux principaux éléments d'orientation : l'intensité de la douleur : douleur aiguë, douleur chronique. la périodicité de la douleur par rapport aux règles : syndrome prémenstruel, dysménorrhée (cf. glossaire), syndrome intermenstruel. Les autres caractéristiques des douleurs seront précisées : allure évolutive, position antalgique, efficacité de certaines classes d'antalgiques, siège, irradiations, type : tiraillement, déchirures (torsion d'annexe), coup de poing, pesanteur, facteurs déclenchants : efforts, rapports sexuels (dyspareunie (cf. glossaire) profonde), après un accouchement (syndrome de Master-Allen (cf. glossaire)), un curetage (synéchies (cf. glossaire), endométrite (cf. glossaire)), une intervention chirurgicale (adhérences), signes d'accompagnement : urinaires : dysurie (cf. glossaire), brûlures mictionnelles, digestifs, dyspareunie : superficielle ou profonde, infectieux, troubles du cycle menstruel, troubles sexuels, contexte de conflit social, familial, professionnel Les antécédents : familiaux : pathologie digestive, cancers familiaux, histoire gynécologique, personnels : médicaux : hépatiques, urinaires, digestives, médicaments, toxicomanie (voir chirurgicaux : appendicectomie gynécologiques : MST, salpingite, herpès (cf. glossaire) génital, infertilité (FCV (cf. glossaire)), obstétricaux : FCS (cf. glossaire), GEU, complications gravidiques et obstétricales I.2 EXAMEN CLINIQUE Il comporte : l'examen général : âge, syndrome fébrile, contexte psychique, abdomen : douleur, défense, contracture? de l'hypochondre (cf. glossaire) droit +/ signe de Murphy (cf. glossaire) (= foie, vésicule, périhépatite (cf. glossaire)), cadre colique (colite spasmodique), FID (appendicite) fosses lombaires : douleur à la pression ou à l'ébranlement des fosses lombaires, recherche d'un contact lombaire, ostéo-articulaire : douleur au niveau de la symphyse pubienne (cf. glossaire), colonne vertébrale, signe de Lasègue (cf. glossaire) L'examen gynécologique : donne assez peu de renseignement dans les douleurs chroniques plus performant dans les douleurs aiguës. inspection de la vulve inspection (+/ examen) des glandes de Bartholin (cf. glossaire) et des glandes de Skene (cf. glossaire) spéculum (cf. glossaire) col, glaire cervicale (cf. glossaire), vagin ( tumeur, inflammation, infection), (FCV) TV : taille, position, douleur au niveau de l'utérus, hypermobilité (déchirure des ligaments de l'utérus), au niveau des annexes (culs-de-sac latéraux du vagin), présence d'un masse, d'un empâtement, d'une douleur, au niveau du cul-de-sac de Douglas (cf. glossaire), présence d'une masse, d'un empâtement, d'une douleur, d'un nodule (endométriose (cf. glossaire)). +/ TR : renseignements proches du TV (intérêt en cas de suspicion d'endométriose, de cancers et chez la jeune fille). I.3 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Les examens réalisés assez facilement sont : NFS, VS, CRP PV β-hcg, Échographie pelvienne. D'autres examens seront réalisés en fonction du contexte et des éléments d'orientation tirés de l'examen clinique (interrogatoire). II QUELS SONT LES PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES DE DOULEURS PELVIENNES CHRONIQUES CYCLIQUES? La première question est : s'agit-il de douleurs périodiques, rythmées par les règles? Les trois principaux syndromes douloureux cycliques sont : le syndrome intermenstruel, le Syndrome PréMenstruel (cf. glossaire) SPM, les dysménorrhées (ou algoménorrhée (cf. glossaire)). II.1 LE SYNDROME INTERMENSTRUEL Sur le plan clinique, ce syndrome du 15e jour est fait de l'association de : Douleur : Elle peut résumer le tableau clinique : il s'agit d'une pesanteur pelvienne, plus souvent diffuse que latéralisée, irradiant vers la région lombaire, vers les cuisses, vers le périnée, Cette douleur, d'intensité variable, est en règle modérée, n'imposant pas l'arrêt de l'activité, Rarement, le syndrome douloureux est d'une telle acuité qu'il peut faire croire à un ventre aigu, Mais le caractère cyclique de la douleur, son apparition au milieu du cycle vers le 14 e jour, la brièveté de cette algie pelvienne, se manifestant pendant quelques heures au plus, sont autant d'éléments permettant de faire le diagnostic. hémorragie intermenstruelle : Elle est constante microscopiquement mais peut passer inaperçue cliniquement, Elle est peu abondante, souvent limitée à quelques gouttes, Elle ne dure que quelques heures, ou au maximum 1 ou 2 jours. gonflement abdomino-pelvien : La sensation d'un gonflement abdomino-pelvien vient souvent compléter le tableau. L'examen gynécologique Il ne révèle que les signes d'imprégnation œstrogénique (cf. glossaire) au voisinage de l'ovulation : glaire cervicale claire (parfois striée de sang), filante, abondante, cristallisant en feuille de fougère. Les examens complémentaires : ils sont inutiles au diagnostic, tout au plus peut-on être amené, pour éliminer une autre étiologie dans les formes aiguës, à réaliser une échographie qui permettrait de retrouver une lame liquidienne, rétro-utérine, hypo-échogène (la cœlioscopie (cf. glossaire) permettrait de rattacher ce syndrome à l'ovulation : follicule rompu, hémorragie dans le cul-de-sac de Douglas). NB : Physiopathologie : Le syndrome intermenstruel est la traduction clinique exagérée de l'œstrus (cf. glossaire) ovarien (ponte ovulaire) ; l'hémorragie est liée à la chute des œstrogènes à l'ovulation. Cette exagération d'un phénomène physiologique est liée à l'association d'un terrain neurovégétatif et d'un terrain psychique particulier. Traitement Les formes mineures répondent bien aux antalgiques banals et aux antispasmodiques. Les formes plus invalidantes justifient d'un blocage de l'ovulation, par les œstroprogestatifs (cf. glossaire) par exemple. Enfin, l'explication du caractère physiologique de l'ovulation et des signes qui l'accompagnent, n'est jamais inutile. II.2 LE SYNDROME PREMENSTRUEL (Cf. (Item 26 : Anomalies du cycle menstruel Métrorragies : Il s'agit d'un cortège de manifestations apparaissant dans la semaine précédant les règles, et disparaissant soit la veille de la menstruation, soit au premier jour de celle-ci. Le syndrome prémenstruel s'observe plus volontiers sur un terrain particulier : femme longiligne, intellectuelle et souvent de structure névrotique. Sur le plan clinique, il associe : des signes mammaires : Mastodynie (cf. glossaire) d'intensité variable, tension douloureuse des seins gênant les mouvements des bras et rendant pénible le contact des vêtements, Les seins augmentent de volume, deviennent congestifs et apparaissent congestifs au palper et grenus, avec parfois quelques noyaux de taille variable, plus ou moins sensibles à la palpation. Une congestion pelvienne : Elle est abdomino-pelvienne, elle associe un ballonnement intestinal et une sensation de pesanteur douloureuse. Des troubles psychiques : ils sont le plus souvent mineurs : il s'agit d'une instabilité caractérielle, avec irritabilité et anxiété. Très rarement, les troubles psychiques sont graves : tendance dépressive avec impulsions suicidaires, voire syndrome mélancolique. Il est à noter que le suicide chez la femme se produit habituellement en phase prémenstruelle, ainsi que certains gestes criminels tels que les meurtres passionnels. Des manifestations extragénitales : on peut observer des manifestations extragénitales au syndrome prémenstruel : céphalées, migraines cataméniales (cf. glossaire), œdème par rétention hydrosaline (chiffrable à la pesée), gêne respiratoire avec picotements laryngés, herpès cataménial, pollakiurie (cf. glossaire), hyperlaxité ligamentaire et biens d'autres troubles mineurs affectant tout l'organisme. L'examen gynécologique : Il montre parfois : Des lésions témoignant d'une infection génitale antérieure. En fait, le plus souvent, il ne révèle rien d'anormal, si ce n'est un utérus un peu gros, congestif, qui revient à la normale après les règles. La physiopathologie du syndrome prémenstruel reste encore obscure. S'il existe de manière indiscutable des anomalies de la perméabilité vasculaire avec des phénomènes congestifs responsables d'œdèmes au niveau tissulaire, les causes de ces phénomènes sont encore mal cernées. Les œstrogènes augmentent la perméabilité capillaire d'une part et l'angiotensinogène (cf. glossaire) d'autre part, Les progestatifs (cf. glossaire) ont une action tissulaire antiprogestéronique, La prolactine (cf. glossaire), volontiers augmentée dans ce syndrome, a au contraire une action «aldostérone-like» (cf. glossaire) et participerait donc ainsi à la constitution de l'œdème, Certaines manifestations allergiques du syndrome prémenstruel sont en rapport avec une augmentation de l'histamine (cf. glossaire). Enfin les facteurs psychologiques pourraient intervenir de plusieurs façons : Perturbation des mécanismes de l'ovulation, Modification du tonus neurovégétatif au niveau des vaisseaux, Variations du sympathique rénal pouvant induire une rétention hydrosodée. La synthèse de ces différents éléments est difficile à réaliser. Cependant, on peut estimer qu'un déséquilibre de la balance œstroprogestative en 2e moitié de cycle au profit des œstrogènes, est le facteur déclenchant principal de la rétention liquidienne au niveau tissulaire. Traitement Le traitement à visée pathogénique fait appel aux progestatifs, qu'ils soient dérivés de l'hormone naturelle ou de synthèse. Ils ont tous, prescrits en deuxième moitié de cycle, une efficacité sur le syndrome prémenstruel. On évitera simplement les produits dotés d'une trop forte activité androgénique. Le traitement à visée symptomatique suffit souvent. Ainsi les toniques veineux, en diminuant l'œdème tissulaire, améliorent en règle les doléances cliniques. Les diurétiques quant à eux, sont rarement nécessaires, ce d'autant que certains d'entre eux peuvent aggraver l'hyperaldostéronisme (cf. glossaire). Enfin les conseils d'hygiène de vie sont souvent nécessaires, repos, détente, sommeil Parfois, une psychothérapie et l'adjonction de drogues tranquillisantes ne sont pas superflues. Soulignons que, en raison de l'évolution capricieuse de ce syndrome et de sa composante psychologique, l'appréciation des résultats thérapeutiques est assez délicate. II.3 DYSMENORRHEE OU ALGOMENORRHEE Le syndrome de la menstruation douloureuse est d'une fréquence extrême, intéressant plus de la moitié des femmes. Cependant si l'on ne retient que les cas ou la douleur menstruelle entraine une gêne, voire impose l'arrêt de l'activité, on peut en chiffrer la fréquence à une femme sur 10. Il convient de diviser les algoménorrhées (cf. glossaire) en 2 grands groupes : Les algoménorrhées fonctionnelles, qui sont volontiers primaires, Les algoménorrhées organiques, qui sont souvent secondaires, apparaissant après une période pendant laquelle les règles étaient «normales». II.3.1 Les algoménorrhées essentielles Elles représentent les 3/4 des cas. Il s'agit le plus souvent d'un syndrome douloureux se manifestant dès l'adolescence. Physiopathologie : Plusieurs facteurs sont intriqués dans la genèse des douleurs : La contractilité du myomètre (cf. glossaire) est variable au cours du cycle ; en période menstruelle, chez la femme normale, il existe des contractions utérines évoquant les contractions du travail, toutes les 1 à 4 min. Chez la femme algoménorrhéique, l'activité utérine en phase menstruelle est différente : le tonus de base est élevé ( 10 mm Hg), il n'y a pas de retour au tonus de base entre les contractions, ces dernières ont une amplitude élevée (une douleur est ressentie audessus de 150 mm Hg), la fréquence des contractions est également augmentée. Cette hyperactivité utérine est responsable d'une ischémie (cf. glossaire) du myomètre ; c'est cette ischémie qui est douloureuse. Les prostaglandines (cf. glossaire) et la découverte de leur rôle, ont permis de mieux cerner la physiopathologie de l'algoménorrhée. On sait désormais que PGF2 et PGE2 sont responsables de fortes contractions myométriales. Au niveau des cellules musculaires lisses du myomètre, les prostaglandines augmentent la polarisation membranaire et agissent sur les flux de calcium. Les femmes présentant une algoménorrhée ont une production accrue de prostaglandines dans le sang menstruel et dans l'endomètre ; de même, les métabolites circulants sont augmentés. Des facteurs cervicaux sont suspectés depuis longtemps. On sait depuis peu qu'en fait, c'est par le biais des prostaglandines que les facteurs cervicaux peuvent entrer en jeu. En effet, si le sang menstruel stagne dans la cavité utérine en raison d'une sténose cervicale, les prostaglandines se sont mal évacuées et sont davantage réabsorbées par l'endomètre. Le rôle des récepteurs adrénergiques (cf. glossaire) et des récepteurs cholinergiques (cf. glossaire) dans l'activité myométriale est mal connue. Anatomiquement, il existe une innervation sympathique issue des ganglions présacrés et un réseau issu des ganglions périphériques juxta-utérins. Ce deuxième réseau dégénère tout au long de la grossesse. Après la grossesse, les terminaisons nerveuses régénèrent incomplètement ; les taux d'adrénaline contenus dans l'endomètre sont inférieurs à ceux d'avant la grossesse ; c'est ainsi que l'on explique l'effet bénéfique souvent observé d'une première grossesse sur l'algoménorrhée. Des facteurs hormonaux entrent également en jeu. Ainsi, l'algoménorrhée n'apparaît que lors de cycle ovulatoire, ou au moins de cycle avec constitution d'une muqueuse de type sécrétoire (pas de douleur sous pilule combinée, douleurs sous pilule séquentielle). La progestérone (cf. glossaire) est donc indispensable à l'algoménorrhée ; elle agirait en augmentant la synthèse des prostaglandines et leur liaison avec les cellules du myomètre. Si l'ocytocine (cf. glossaire) est hors de cause, la vasopressine (cf. glossaire) est un puissant stimulant de l'utérus, surtout au moment de l'ovulation. Par ailleurs, elle a une action vasoconstrictive directe sur les vaisseaux utérins, ce qui aggrave l'ischémie. Les facteurs psychologiques, largement surestimés par le passé, semblent en fait n'être que des facteurs modulants et non déclenchants. On peut parler «d'un abaissement du seuil de la douleur» chez certaines femmes, secondaire à des perturbations psychologiques. II.3.2 Les algoménorrhées «organiques» Ce sont souvent des algoménorrhées secondaires, observées chez des femmes multipares ou nullipares de plus de 25 ans. On recherche l'anomalie organique (cervicale, utérine ou annexielle) et l'on s'aidera des examens complémentaires de l'appareil génital (en particulier, hystérosalpingographie (cf. glossaire), cœlioscopie et surtout IRM). Plusieurs causes classiques, peuvent ainsi être retrouvées : L'endométriose : Elle est au premier rang des causes d'algoménorrhée organique. Caractérisée par le développement, dans divers tissus, de foyers cellulaires clos ayant les caractères de l'endomètre. L'endométriose affecte les femmes en âge de procréer. L'algoménorrhée endométriosique est tardive, apparaissant le 2 e ou le 3 e jour des menstruations, et dure jusqu'à la fin des règles. Elle s'associe à des douleurs pelviennes sans rythme, mais comportant une recrudescence prémenstruelle et parfois à une dyspareunie profonde. Le diagnostic d'endométriose repose sur la clinique (foyer d'endométriose visible sur le col, palpable au niveau des ligaments utérosacrés et du cul-desac de Douglas) et surtout sur la cœlioscopie qui appréciera l'étendue des lésions et l'irm. Les sténoses organiques du col : Elles sont une cause moins fréquente de menstruations douloureuses que l'endométriose. La douleur coïncide avec le début des règles et atteint son maximum vers la fin. C'est une douleur aiguë, à type de colique expulsive proche de la douleur d'une contraction utérine d'accouchement, Ces sténoses organiques peuvent être congénitales ou acquises : Congénitales : imperforation du col d'un utérus par ailleurs normal, ou malformations utérovaginales plus complexes ; on peut en rapprocher les imperforations hyménéales où l'algoménorrhée s'accompagne de la constitution d'un hématocolpos (cf. glossaire), voire d'une hématométrie (cf. glossaire). Acquises : ces sténoses organiques sont dues
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