La recherche auprès des personnes majeures inaptes: Les aînés atteints de troubles cognitifs ou de démence Edeltraut Kröger, BPharm, PhD

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La recherche auprès des personnes majeures inaptes: Les aînés atteints de troubles cognitifs ou de démence Edeltraut Kröger, BPharm, PhD Centre d excellence sur le vieillissement de Québec, Université Laval JCÉR 18 novembre 2015, Montréal Edeltraut Kröger Pharmacienne et épidémiologiste Chercheuse au Centre d excellence sur le vieillissement de Québec (CEVQ) Professeure associée à la Faculté de pharmacie de l Université Laval, au département de médicine de famille de l Université McGill Chercheuse associée, Institut national de santé publique de Québec Thème de recherche Usage approprié des médicaments chez les personnes âgées, en particulier celles atteintes de troubles cognitifs ou de démence La présentatrice n a aucun conflit d intérêt à déclarer 2 Plan de la présentation 1. Contexte des recherches 2. La recherche auprès des personnes majeures inaptes, avant le changement de l article Des exemples de projets touchés par le changement 4. L impact du changement de l article 21 sur la recherche et la formation d étudiants gradués 3 Les considérations éthiques 4 Les atteintes cognitives et la démence Environ ainés au Canada atteints de démence en 2011 Il y aura 1.4 million en 2031 La démence évolue vers le déclin fonctionnel et la perte d autonomie Une grande proportion des atteints finit ses jours dans des établissements de soins de longue durée: il y avait en L alinéa 3 de l article 21 Le représentant légal devait consentir Les CER interprétaient distinctement cet alinéa. Seulement 3% des aînés atteints d une démence ont un représentant légal (Bravo et Duguet, 2005: couts, délais. Toutefois, les proches sont considérés aptes à consentir aux soins. 6 Avant : Évaluation de formules novatrices d alternatives à l hébergement plus traditionnel, rapport au FRQ-S du CEVQ Évaluation des fonctions fonctions cognitives par le MMSE de Folstein La moitié des sujets n ont pu être évalués ré: disposition de l article 21 (donc présence troubles cognitifs) Tourigny et al 7 Avant: Évaluation d'une intervention non pharmacologique pour réduire l'agitation verbale chez les personnes atteintes de démence ( ) Programme de recherche sur les techniques de soins et la maladie d'alzheimer Appui: Société Alzheimer, Fondation des infirmières et infirmiers du Canada, l'institut du vieillissement et l'institut de la santé des femmes et des hommes, IRSC Mise en place d'un deuxième site d'étude: impossible de recruter un nombre suffisant de sujets ayant un représentant légal dans la grande région de Québec. Modification du devis pour un devis à cas multiples: moins performant sur le plan de la validité interne et externe que celui proposé initialement. Landreville et al 8 Avant : Les soins palliatifs et de fin de vie dans la démence: Évaluation d'un programme interdisciplinaire et multidimensionnel d'organisation des soins en milieu d'hébergement: 2012 à 2014 Le programme d interventions s adresse avant tout au personnel et aux équipes soignantes. Toutes les mesures auprès des résidants seront effectuées par le personnel dans le cadre des tâches régulières de travail sur les unités de soins. Aucune intervention ne sera faite par les chercheurs directement auprès des résidants. Un consentement écrit sera obtenu auprès du membre de la famille le plus significatif pour l'inclusion des résidants dans le projet. Un consentement écrit sera également requis de la part des membres du personnel et des membres de la famille pour autoriser leur participation aux questionnaires les concernant et aux groupes de discussions. Verreault, Arcand et al 9 Les décisions des CÉR du Québec Exigence du représentant légal: L exclusion des personnes inaptes sans représentant légal, empêche la réalisation du projet tel que conçu originalement. Réalisation de l intervention exclusivement auprès de personnes en début de la maladie Alzheimer ou avec troubles cognitifs légers, donc aptes à donner leur consentement. Les groupes de personnes atteintes de démence modérée et sévère étaient privées des bénéfices découlant de projets de recherche. 10 Autres effets sur la recherche Trois projets étudiants Isabelle Tardif: soins buccodentaires Annick Bédard: agitation verbale Charlène Joyal: description de l état mental à l admission en CHSLD Découragement de chercheurs, surtout juniors Peu/pas de projets impliquant des ainés atteints de démence Pas d évidence pour améliorer leurs soins 11 Une démarche du milieu de la recherche depuis 2009 L'ARTICLE 21 DU CODE CIVIL ET LA RECHERCHE AUPRÈS DES AÎNÉS ATTEINTS DE DÉMENCE DANS LES MILIEUX DE SOINS DE LONGUE DURÉE AU QUÉBEC Une analyse, un constat et une proposition Philippe Voyer, inf., Ph. D. Sylvie St-Jacques, Ph. D. Réseau québécois de recherche sur le vieillissement du FRQ-S Une démarche de longue haleine! 12 Commission parlementaire 13 Réseau de chercheurs en vieillissement au Québec Québec (CEVQ) *Michèle Morin *Philippe Voyer *Pierre Durand *Michèle Aubin André Tourigny *René Verreault *Edeltraut Kröger Philippe Landreville Andrée Sévigny Montréal (IUGM, McGill) *Machelle Wilchesky, McGill et Maimonides *Johanne Monette, McGill *Nathalie Champoux, IUGM Marie-Jeanne Kergoat, IUGM Paule Lebel, IUGM Sherbrooke (IUGS) *Marcel Arcand, IUGS Gina Bravo, IUGS Nicole Dubuc Et beaucoup d autres! 14 Le contexte de mes recherches Au Canada en ,9% des ainés en CHSLD recevaient des médicaments d au moins 10 classes différentes Parmi les ainés dans la communauté: 26,1%. 63,8% des ainés en CHSLD avaient au moins un médicament inapproprié (critères de Beers) 54%-67% des ainés en CHSLD subiront un effet indésirable lié à leur médication durant une période de 6-12 mois. 15 Le contexte de mes recherches Ces ainés souffrent fréquemment d agitation, de dépression, de constipation ou de douleurs: effets indésirables des médicaments prescrits à des fins préventives, mais dont les ainés ne profiteront plus en raison de leur espérance de vie très réduite C est pourquoi, lors d une démence sévère, une approche palliative ou des soins de confort sont de mise. La médication doit être révisée, ajustée et peut-être discontinuée. 16 En démence sévère, lorsque la fin de vie approche (~ 1 an): Fragilité augmentée Innocuité Rx non démontrée dans cette population Rapport avantages / risques modifié Problèmes à prendre les médicaments Problèmes de suivi (prises de sang multiples ) Problèmes à communiquer (effets indésirables...) 17 En présence de démence modérée ou sévère, le médecin devrait: Éviter les médicaments à visée préventive Viser le confort et la qualité de vie du patient En cas de doute, ne prescrire un médicament potentiellement utile que pour une période déterminée puis en réévaluer la pertinence 18 Projet OptimaMed-SLD Revue de la littérature Consultation Delphi Développement de l outil Développement de l intervention Implantation de l intervention (étude pilote) 19 Objectifs du projet pilote OptimaMed Appliquer de nouveaux critères pour la révision de la médication des résidents de CHSLD atteints de démence sévère Appliquer de nouveaux outils et stratégies dans le cadre d une étude pilote Discuter avec le milieu de soins des enjeux, cliniques et autres, des changements au profil pharmacologique pouvant résulter de la démarche présentée 20 Après: OptimaMed - Intervention pour optimiser l usage des médicaments chez les résidents de CHSLD atteints de démence sévère. Un projet pilote. Considérations éthiques Ce projet pilote a été soumis au Comité d éthique de la recherche du CHU de Québec et à celui du CSSS-VC. Toutes les données recueillies lors de cette étude sont rendues anonymes et traitées de façon confidentielle. Un formulaire d information et de consentement a été remis à la personne apte à consentir aux soins pour le patient que l on désire recruter. 21 Après: autres effets sur la recherche Plusieurs projets soumis aux organismes de financement et aux CÉR Symptômes neuropsychologiques Suite de OptimaMed-SLD, devis plus large Participation des CHSLD du Québec au Consortium canadien sur la neurodégénérescence et le vieillissement (CCNV) Deux étudiants gradués de Philippe Voyer ont pu faire approuver leur projet sans problème 22 Conclusion «Atteindre et maintenir un juste équilibre entre la protection de la vulnérabilité des personnes âgées inaptes et leur droit aux bénéfices de la recherche.» Philippe Voyer Encourager les projets de recherche visant l amélioration des pratiques de soins auprès des ainés atteints de démence et ne présentant qu un risque mineur. 23 Ont contribué au financement du projet OptimaMed 24 Un outil pour les CHSLD du Québec Médicaments généralement appropriés Code AHFS Classe médicamenteuse 12: Bronchodilatateurs inhalés Formotérol (Oxeze), Salbutamol (Salvent, Ventolin), Salmétérol (Serevent), Terbutaline (Bricanyl) Explications sommaires Généralement appropriés, tant que l usager est capable de collaborer à leur inhalation. Médicaments parfois appropriés Code AHFS - Classe médicamenteuse 4: Antihistaminiques de 2 e génération Loratadine (Claritin) Explications sommaires Pour allergies, démangeaisons, urticaire. Peuvent exacerber les symptômes de démence. Médicaments exceptionnellement appropriés Code AHFS - Classes de médicaments 4: Antihistaminiques 1 e génération Diphenhydramine (Benadryl), Hydroxyzine (Atarax) Exemples d exceptions Pour réaction allergique aiguë, emploi de courte durée. 25 Développement de l intervention Suivant les conclusion du panel d experts et la revue de la littérature, on doit privilégier: Information / formation / échange d information Implication du personnel en mode interprofessionnelle Médecins Pharmaciens Personnel infirmier Révision de la médication régulière Vérification de la pertinence, ajustement, discontinuation 26 Implantation de l intervention (4 mois) Identification des CHSLD à l intérieur du CSSS Recrutement des résidents admissibles Séance d éducation et de formation sur l problématique et les pratiques à viser Distribution et familiarisation avec l outil Révision de la médication (pharmacien) Discussion entre pharmacien, infirmière et MD Séance d échange d information après l intervention 27 Données recueillies par l infirmière de recherche Caractéristiques générales: âge, genre, etc. Comorbidité: Indice de Charlson Agitation: Cohen-Mansfield Agitation Inventory Inconfort: PASLAC-F Médication: Profil pharmacologique Révision du profil pharmacologique (sommaire) 28 Premiers résultats de l étude pilote Réduction des médicaments: Nombre total, «parfois» et «rarement» appropriés Nombre moyen de médicaments par résidents (n=44): de 9.3 à 8.4 Pas de différence cliniquement importante en agitation ou douleur/incomfort avant-après l intervention Faisabilité excellente 29 Volonté et choix du patient Risques vs bénéfices Données probantes PROBLÈME DE SANTÉ MÉDICAMENT Problème résolu Niveau de soins Observance / capacité d administrer Durée de traitement pour bénéfices 30
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