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Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France UNIVERSITE CLAUDE BERNARD
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Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES FACULTE DE PHARMACIE DE LYON 8, avenue Rockefeller LYON Cedex 08 Année 2014 THESE n MEMOIRE DU DIPLOME D ETUDES SPECIALISEES DE PHARMACIE HOSPITALIERE PRATIQUE ET RECHERCHE Soutenu devant le jury interrégional le 8 septembre 2014 par Taoufik Né le 7 mars 1985 à Lyon Conformément aux dispositions de l arrêté du 4 octobre 1988, tient lieu de THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE PRISE EN CHARGE DES SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX ET PSYCHOLOGIQUES DES DEMENCES : IDENTIFICATION DE PROFILS DE PATIENTS REPONDEURS A LA TRAZODONE JURY PRESIDENT : M. Luc ZIMMER, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, Pharmacologue MEMBRES : M. Laurent BOURGUIGNON, Praticien Hospitalier, Pharmacien M. Philippe CESTAC, Maître de Conférences des Université-Praticien Hospitalier, Pharmacien M. Pierre KROLAK-SALMON, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, Neuro-Gériatre M me Christelle MOUCHOUX, Maître de Conférences des Universités-Praticien Hospitalier, Pharmacien 1 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 Président de l Université Vice-Président du Conseil d Administration Vice-Président du Conseil Scientifique Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire M. François-Noël GILLY M. Hamda BEN HADID M. Germain GILLET M. Philippe LALLE Composantes de l Université Claude Bernard Lyon 1 SANTE UFR de Médecine Lyon Est UFR de Médecine Lyon Sud Charles Mérieux Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques UFR d Odontologie Institut des Techniques de Réadaptation Directeur : M. Jérôme ETIENNE Directeur : Mme Carole BURILLON Directrice : Mme Christine VINCIGUERRA Directeur : M. Denis BOURGEOIS Directeur : M. Yves MATILLON Département de formation et centre de recherche en Biologie Humaine Directeur : Anne-Marie SCHOTT SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. Fabien DE MARCHI UFR de Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (STAPS) Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (ex ISTIL) I.U.T. LYON 1 Institut des Sciences Financières et d Assurance (ISFA) ESPE Directeur : M. Yannick VANPOULLE Directeur : M. Pascal FOURNIER Directeur : M. Christophe VITON Directrice : M. Nicolas LEBOISNE Directeur : M. Alain MOUGNIOTTE 3 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 ISPB Faculté de Pharmacie Lyon Directrice : Madame la Professeure Christine VINCIGUERRA Directeurs Adjoints : Madame S. BRIANCON, Monsieur P. LAWTON, Monsieur P. NEBOIS, Madame S. SENTIS, Monsieur M. TOD Directrice Administrative : Madame P. GABRIELE LISTE DES DEPARTEMENTS PEDAGOGIQUES DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE SCIENCES PHYSICO-CHIMIQUES ET PHARMACIE GALENIQUE CHIMIE ANALYTIQUE, GENERALE, PHYSIQUE ET MINERALE Monsieur Raphaël TERREUX (MCU HDR) Monsieur Pierre TOULHOAT (PAST) Madame Julie-Anne CHEMELLE (MCU) Monsieur Lars-Petter JORDHEIM (MCU) Madame Christelle MACHON (AHU) PHARMACIE GALENIQUE COSMETOLOGIE Madame Stéphanie BRIANCON (Pr) Madame Françoise FALSON (Pr) Monsieur Hatem FESSI (Pr) Madame Joëlle BARDON (MCU HDR) Madame Marie-Alexandrine BOLZINGER (MCU HDR) Madame Sandrine BOURGEOIS (MCU) Madame Ghania HAMDI-DEGOBERT (MCU) Monsieur Fabrice PIROT (MCU PH HDR) Monsieur Patrick SEBERT (MCU HDR) BIOPHYSIQUE Monsieur Richard COHEN (PU PH) Madame Laurence HEINRICH (MCU) Monsieur David KRYZA (MCU PH) Madame Sophie LANCELOT (MCU-PH) Monsieur Cyril PAILLER-MATTEI (MCU) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE PHARMACEUTIQUE DE SANTE PUBLIQUE DROIT DE LA SANTE Monsieur François LOCHER (PU PH) Madame Valérie SIRANYAN (MCU) ECONOMIE DE LA SANTE Madame Nora FERDJAOUI MOUMJID (MCU) Monsieur Hans-Martin SPÄTH (MCU) Madame Carole SIANI (MCU HDR) 4 INFORMATION ET DOCUMENTATION Monsieur Pascal BADOR (MCU HDR) HYGIENE, NUTRITION, HYDROLOGIE ET ENVIRONNEMENT Madame Joëlle GOUDABLE (PU PH) INGENIERIE APPLIQUEE A LA SANTE ET DISPOSITIFS MEDICAUX Monsieur Gilles AULAGNER (PU PH) Monsieur Daniel HARTMANN (Pr) QUALITOLOGIE MANAGEMENT DE LA QUALITE Madame Alexandra CLAYER-MONTEMBAULT (MCU) Monsieur François COMET (MCU) Monsieur Vincent GROS (MCU PAST) Madame Pascale PREYNAT (MCU PAST) MATHEMATIQUES STATISTIQUES Madame Claire BARDEL-DANJEAN (MCU) Madame Marie-Aimée DRONNE (MCU) Madame Marie-Paule PAULTRE (MCU HDR) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE SCIENCES DU MEDICAMENT CHIMIE ORGANIQUE Monsieur Pascal NEBOIS (Pr) Madame Nadia WALCHSHOFER (Pr) Monsieur Zouhair BOUAZIZ (MCU HDR) Madame Christelle MARMINON (MCU) Madame Sylvie RADIX (MCU HDR) Monsieur Luc ROCHEBLAVE (MCU) CHIMIE THERAPEUTIQUE Monsieur Roland BARRET (Pr) Monsieur Marc LEBORGNE (Pr) Monsieur Laurent ETTOUATI (MCU HDR) Monsieur Thierry LOMBERGET (MCU HDR) Madame Marie-Emmanuelle MILLION (MCU) BOTANIQUE ET PHARMACOGNOSIE Madame Marie-Geneviève DIJOUX-FRANCA (Pr) Madame Isabelle KERZAON (MCU) Monsieur Serge MICHALET (MCU) PHARMACIE CLINIQUE, PHARMACOCINETIQUE ET EVALUATION DU MEDICAMENT Madame Roselyne BOULIEU (PU PH) Madame Magali BOLON-LARGER (MCU PH) Madame Céline PRUNET-SPANO (MCU) Madame Catherine RIOUFOL (MCU PH) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE PHARMACOLOGIE, PHYSIOLOGIE ET TOXICOLOGIE TOXICOLOGIE Monsieur Jérôme GUITTON (PU PH) Monsieur Bruno FOUILLET (MCU) 5 Monsieur Sylvain GOUTELLE (MCU PH) Madame Léa PAYEN (MCU HDR) PHYSIOLOGIE Monsieur Christian BARRES (Pr) Monsieur Daniel BENZONI (Pr) Madame Kiao Ling LIU (MCU) Monsieur Ming LO (MCU HDR) PHARMACOLOGIE Monsieur Bernard RENAUD (Pr) Monsieur Michel TOD (PU PH) Monsieur Luc ZIMMER (PU PH) Madame Bernadette ASTIER (MCU HDR) Monsieur Roger BESANCON (MCU) Madame Evelyne CHANUT (MCU) Monsieur Nicola KUCZEWSKI (MCU) Monsieur Olivier CATALA (Pr PAST) Monsieur Pascal THOLLOT (MCU PAST) Madame Corinne FEUTRIER (MCU-PAST) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES A IMMUNOLOGIE Monsieur Jacques BIENVENU (PU PH) Monsieur Guillaume MONNERET (PU PH) Madame Cécile BALTER-VEYSSEYRE (MCU HDR) Monsieur Sébastien VIEL (AHU) HEMATOLOGIE ET CYTOLOGIE Madame Christine TROUILLOT-VINCIGUERRA (PU PH) Madame Brigitte DURAND (MCU PH) Monsieur Olivier ROUALDES (AHU) MICROBIOLOGIE et MYCOLOGIE FONDAMENTALE ET APPLIQUEE AUX BIOTECHNOLOGIES INDUSTRIELLES Monsieur Patrick BOIRON (Pr) Monsieur Jean FRENEY (PU PH) Madame Florence MORFIN (PU PH) Monsieur Didier BLAHA (MCU) Madame Anne DOLEANS JORDHEIM (MCU) Madame Emilie FROBERT (AHU) Mme Véronica RODRIGUEZ-NAVA (MCU) Madame Ghislaine DESCOURS (AHU) PARASITOLOGIE, MYCOLOGIE MEDICALE Monsieur Philippe LAWTON (Pr) Madame Nathalie ALLIOLI (MCU) Madame Samira AZZOUZ-MAACHE (MCU-HDR) 6 DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES B BIOCHIMIE BIOLOGIE MOLECULAIRE BIOTECHNOLOGIE Madame Pascale COHEN (Pr) Monsieur Alain PUISIEUX (PU PH) Monsieur Karim CHIKH (MCU - PH) Madame Carole FERRARO-PEYRET (MCU - PH) Madame Caroline MOYRET-LALLE (MCU - HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Madame Stéphanie SENTIS (MCU) Monsieur Olivier MEURETTE (MCU) Monsieur Benoit DUMONT (AHU) BIOLOGIE CELLULAIRE Madamde Bénédicte COUPAT-GOUTALAND (MCU) Monsieur Michel PELANDAKIS (MCU HDR) INSITUT DE PHARMACIE INDUSTRIELLE DE LYON Monsieur Philippe LAWTON (Pr - HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Monsieur Patrice SEBERT (MCU - HDR) Madame Valérie VOIRON (MCU - PAST) Assistants hospitalo-universitaires sur plusieurs départements pédagogiques Madame Emilie BLOND Madame Christelle MOUCHOUX Madame Florence RANCHON Attachés Temporaires d Enseignement et de Recherche (ATER) Monsieur Eyad AL MOUAZEN 85 ème section Monsieur Boyan GRIGOROV 87 ème section Madame Mylène HONORAT 85 ème section Monsieur Abdalah Laouini 85 ème section Madame Marine CROZE 86 ème section Pr : Professeur PU PH : Professeur des Universités, Praticien Hospitalier MCU : Maître de Conférences des Universités MCU PH : Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier HDR : Habilitation à Diriger des Recherches AHU : Assistant Hospitalier Universitaire PAST : Personnel Associé Temps Partiel 7 REMERCIEMENTS 8 SOMMAIRE REMERCIEMENTS 8 SOMMAIRE 9 LISTE DES FIGURES 12 LISTE DES TABLEAUX 13 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS 14 INTRODUCTION 16 PARTIE BIBLIOGRAPHIQUE SYNDROMES DEMENTIELS ET PERSONNE AGEE La personne âgée Modifications pharmacocinétiques chez la personne âgée Absorption Distribution Métabolisme Elimination rénale Modifications pharmacodynamiques chez la personne âgée Effets cardiovasculaire Effets sur le système nerveux central Effets sur les électrolytes LES SYNDROMES DEMENTIELS CHEZ LA PERSONNE AGEE La maladie d Alzheimer Historiquement Physiopathologie Stade léger Stade modéré Stade sévère Physiopathologie neuronale Fin de vie dans la maladie d Alzheimer Facteurs de risques Âge Sexe Génétique 29 9 Niveau socio-éducatif Autres maladies Critères diagnostiques Traitements spécifiques de la maladie d Alzheimer Les démences vasculaires Les démences vasculaires secondaires à un infarctus unique ou multiples Les démences vasculaires suite à une hypoperfusion cérébrale chronique Les démences post-infarctus Les démences vasculaires mixtes La démence à corps de Lewy Troubles cognitifs Hallucinations visuelles Le syndrome parkinsonien Autres signes cliniques Pathogénèse Diagnostics différentiels Prise en charge pharmacologique Les démences fronto-temporales Mécanismes pathologiques Diagnostic Signes cliniques Prise en charge SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX ET PSYCHOLOGIQUES DES DEMENCES Epidémiologie Traitement Approche non pharmacologique Approche pharmacologique Les neuropleptiques Les antidépresseurs Les normothymiques Les anticholinestérasiques Les benzodiazépines La trazodone LA TRAZODONE Présentation Pharmacocinétique Absorption Métabolisme Elimination 57 10 2.6. Pharmacodynamie Mécanisme d action de la trazodone à faible dose ( mg) Mécanisme d action de la trazodone à forte dose ( mg) Indications Insomnie Syndrome dépressif Anxiété Boulimie Troubles du sommeil dans le sevrage alcoolique Fibromyalgie Symptômes psychologiques et comportementaux des démences Mode d administration Intéractions médicamenteuses Surdosage 65 PARTIE PRATIQUE Rationnel Objectifs de l étude Méthodologie Contexte Population Données recueillies Analyse Résultats Population Trazodone Posologie 72 Patients répondants favorablement 72 Patients ne répondants pas favorablement Evolution des pratiques de prescriptions sous TZD Scores du MMSE dans la cohorte de patients Discussion-Conclusion 75 PARTIE BIBLIOGRAPHIQUE 80 TABLE DES ANNEXES LISTE DES FIGURES FIGURE 1 : PROJECTION DES PATIENTS ATTEINTS DE DEMENCES PAR CONTINENT 19 FIGURE 2 : PART DE LA POPULATION AGEE DE 1950 A 2010, DANS LE MONDE (A) ET EN FRANCE (B). 20 FIGURE 3 : LES CAUSES MULTIFACTORIELLES DES TROUBLES DU COMPORTEMENT 42 FIGURE 4 : FORMULE CHIMIQUE DE LA TRAZODONE ET DE SON PRINCIPAL METABOLITE LE M-CHOLOROPHENYLPIPERAZINE 56 FIGURE 5 : AFFINITE RELATIVE DE LA TRAZODONE POUR DIFFERENTS RECEPTEURS 59 FIGURE 6 : MECANISMES D ACTIONS, DOSES DEPENDANTS, DE LA TRAZODONE AU NIVEAU DE LA TRANSMISSION SEROTONINERGIQUE 60 FIGURE 7 : REPARTITION DE LA REPONSE THERAPEUTIQUE A LA TRAZODONE CHEZ LES PATIENTS INCLUS 73 12 LISTE DES TABLEAUX TABLEAU 1 : MEDICAMENTS INDIQUES DANS LA MALADIE D ALZHEIMER 33 TABLEAU 2 : RESUME NON EXHAUSTIF DES SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX ET PSYCHOLOGIQUES DES DEMENCES 44 TABLEAU 3 :APPROCHE NON MEDICAMENTEUSE DANS LE TRAITEMENT DES SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX ET PSYCHOLOGIQUES DES DEMENCES 46 TABLEAU 4 : ETUDES COMPARATIVES, NON EXHAUSTIVES, DE CERTAINS NEUROLEPTIQUES VERSUS PLACEBO 50 TABLEAU 5 : RESUME DE PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DES SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX ET PSYCHOLOGIQUES DES DEMENCES (D'APRES 89) 55 TABLEAU 6 : PHARMACOCINETIQUE DE LA TRAZODONE CHEZ LE SUJET JEUNE ET AGE 57 TABLEAU 7 : REVUE DE LA LITTERATURE, NON EXHAUSTIVE, DE CAS D INTOXICATIONS AIGUËS UNIQUE A LA TRAZODONE 66 TABLEAU 8 : DONNEES RECUEILLIES POUR CHAQUE PATIENT SOUS TRAZODONE 69 TABLEAU 9 : RESUME DES DIFFERENTS ITEMS REPERTORIES AU COURS DE L ETUDE 70 TABLEAU 10 : CARACTERISTIQUES DES PATIENTS EN FONCTION DE LEURS REPONSES THERAPEUTIQUES A LA TRAZODONE 71 TABLEAU 11 : REPONSE THERAPEUTIQUE A LA TRAZODONE EN FONCTION DES ITEMS DU NPI 74 13 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS AchE : ADI : ApoE : ARA II : ATU : AVC : BZD : DA : DCL : DFG : DFT : DPI : DSM-IV : DV : DVH : DVM : EHPAD : FDA : FIQ : HAS : IAch : IRM : ISRS : Kd : MA : MAPT : mcpp : MMSE : MP : NA : NMDA : NPI : Acétylcholinestérase Alzheimer Disease International Apolipoprotéine E Antagoniste des Récepteurs à l'angiotensine II Autorisation Temporaire d'utilisation Accident Vasculaire Cérébral Benzodiazépine Dopamine Démence à Corps de Lewy Débit de Filtration Glomérulaire Démence Fronto-Temporale Démence Post-Infarctus Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Démence Vasculaire Démence Vasculaire Hémorragique Démence Vasculaire Mixte Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Food and Drug Administration Fibromyalgia Impact Questionnaire Haute Autorité de Santé Inhibiteur de l'acétylcholine Imagerie par Résonnance Magnétique Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine Constante de dissociation Maladie d'alzheimer Microtubule Associé à la Protéine Tau m-chlorophénylpipérazine Mini Mental State Examination Maladie de Parkinson Noradrénaline N-Méthyl-D-Aspartate Inventaire Neuro-Psychiatrique 14 PA : PGRN : PUI : SCD : SCPD : SERT : SSR : SLD : TZD : UCC : UNV : USP : Personne Agée Progranuline Pharmacie à Usage Interne Soins de Courte Durée Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Démences Transporteur de la Sérotonine Soins de Suite et de Réadaptation Soins de Longue Durée Trazodone Unité Cognitivo-Comportementale Unité Neuro-Vasculaire Unité de Soins Palliatifs 15 Introduction Les symptômes comportementaux et psychologiques des démences (SCPD) représentent un groupe hétérogène de symptômes comportementaux et non cognitifs se manifestant chez des patients, le plus souvent âgés, atteints de démences. Les SCPD peuvent se manifester par un ou plusieurs signes suivants : agitation, comportement moteur aberrant, anxiété, irritabilité, dépression, apathie, désinhibition moteur ou verbale, hallucinations et troubles du sommeil ou de l alimentation. Les composantes des troubles du comportement sont nombreuses et variées. Elles incluent notamment une agressivité physique et verbale, des cris, une agitation, des troubles du sommeil, une déambulation et une désinhibition. Tout trouble du comportement a une ou plusieurs causes plus la personnalité est fragilisée plus la déstabilisation sera facile. Le ou les troubles du comportement et leur nature sont imprévisibles. Leurs traitements doivent nécessiter l identification du ou des types des troubles du comportement, ainsi que les facteurs déclenchants. Un facteur déclenchant évident peut en être responsable, comme un choc émotionnel relatif à la vie du patient. D autres facteurs peuvent se surajouter expliquant ces troubles comme une cause somatique ou un environnement hostile. Le diagnostic précoce des SCPD est très important, en raison des symptômes non seulement présents chez le patient mais également par une augmentation du stress chez les soignants et la famille. En effet, les SCPD augmentent les difficultés à accomplir des tâches du quotidien, accélèrent la perte des fonctions cognitives et dégradent la qualité de vie du patient et de son entourage (1). Les SCPD représentent la principale raison pour envisager une institutionnalisation augmentant ainsi le coût de prise en charge. Les SCPD peuvent toucher jusqu à 90 % des sujets atteints de démences, quelque soit le stade de la maladie. Ces symptômes ne sont pas liés à un type de démence en particulier. Une évaluation des SCPD doit inclure un diagnostic précis en recherchant une étiologie de la démence, tout en excluant d autres causes comme pouvant être responsables de ces SCPD. Les SCPD peuvent être d origine iatrogène (médicaments), liés à une douleur accrue ou encore une infection. La prise en charge des SCPD nécessite une collaboration entre les soignants et l entourage familiale des patients. Une intervention non pharmacologique à la 16 fois chez le patient et son environnement peut se révéler être suffisante, néanmoins le recours à des médicaments peut s avérer être indispensable pour des SCPD plus sévères. De nombreuses classes thérapeutiques sont utilisées dans la prise en charge des SCPD, comme les neuroleptiques (NL), les anti-épileptiques, les antidépresseurs, les anxiolytiques, les inhibiteurs de l Acétylcholinestérase (IAchE) et les normothymiques. En revanche une prise en charge pharmacologique standardisée de ces SCPD n existe pas, elle repose essentiellement sur l expérience du clinicien. Une évaluation de la balance bénéfice-risque du traitement doit être faite afin de garantir au patient une tolérance maximale en lien avec un bénéfice thérapeutique, sans altérer la qualité de vie du patient. De plus, l efficacité de ces différentes classes thérapeutiques reste controversée en raison d une part de leurs nombreux effets indésirables et d autre part de l augmentation de la mortalité chez la personne âgée (PA). Un regain d intérêt pour la trazodone (TZD), ancien antidépresseur sérotoninergique, disponible sous Autorisation Temporaire d Utilisation (ATU) en France, montrerait une efficacité dans ces SCPD. Elle présenterait l avantage d être efficace chez ces patients tout en évitant le recours à des NL nuisibles, principalement chez la PA. Ce mémoire s inscrit dans une évolution des pratiques de prescriptions, constatée au centre hospitalier des Charpennes (Villeurbanne), suite à l augmentation des demandes d ATU de TZD pour des patients atteints de SCPD. L objectif étant double, à la fois de pouvoir identifier un profil de patient, aux signes cliniques précurseurs d une réponse favorable à la TZD, et d évaluer les pratiques de prescriptions suite à la mise sous TZD. Dans une première partie bibliographique seront traités les principaux syndromes démentiels chez la PA, ainsi que les SCPD associés, leurs prises en charge et la place éventuelle de la TZD dans celle-ci. Ensuite, une seconde partie sera consacrée à une étude visant à identifier des profils de patients répondeurs à la TZD et à analyser l évolution des prescriptions, notamment des psychotropes suite à l instrauration de la TZD, menée à l hôpital des Charpennes. 17 PARTIE BIBLIOGRAPHIQUE 1. Syndromes démentiels et personne âgée Les démences ou syndromes démentiels sont des troubles cognitifs principalement rencontrés chez la PA, néanmoins il apparait une émergence de cas avant l âge de 65 ans (2). Les démences touchent toutes les populations, avec au moins 5 millions de personnes atteintes en Europe en 2006 (3). Les PA en Chine, Inde et Amérique latine affichent une augmentation rapide de cette pathologie (4). Un vieillisement de la population renforcé par le fait que 22 % de la population mondiale sera représentée par des personnes âgées de 60 ans et plus d ici à 2050 (5). Les syndromes démentiels s imposent comme une priorité mondiale en santé publique où les autorités compétentes doivent prendre rapidement des mesures afin d en améliorer la prévalence et de mesurer l impact de cette transition démographique. En 2005, l association Alzheimer Disease International (ADI), a publié une prévalence des démences dans 14 régions du monde, dont la France (6). Le constat de ces recherches a permis de déterminer que : 24,3 millions des PA de 60 ans et plus sont atteintes de démences sur 616,2 millions de cette même classe d âge en % de ces patients sont issus de pays en voie de développement 4,6 millions de nouveaux cas annuels de démences sont pré
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