Prise en Charge de la Fracture du Col du Fémur. Dr Christine LAFONT Service de Gériatrie C.H.U. TOULOUSE

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Prise en Charge de la Fracture du Col du Fémur Dr Christine LAFONT Service de Gériatrie C.H.U. TOULOUSE Épidémiologie «Problème médical, social et économique» Incidence : France : 50/ hab. Augmente
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Prise en Charge de la Fracture du Col du Fémur Dr Christine LAFONT Service de Gériatrie C.H.U. TOULOUSE Épidémiologie «Problème médical, social et économique» Incidence : France : 50/ hab. Augmente de 10% par an en 20 ans Prévalence : Surtout fréquente après 65 ans 1/3 des femmes et 1/6 des hommes vivant jusqu à 90 ans Coût : 2 Milliards de dollars/an aux USA Épidémiologie «Une chute de sa hauteur» Risque fracturaire = multifactoriel Caractéristiques démographiques Âge, sexe, race Perte d autonomie et état de santé médiocre Mais surtout Avant 75 ans chez la femme = Ostéoporose Après 75 ans = Chute Marqueur de «fragilité» FESF stigmate de vieillissement Pathologies associées Perte d autonomie Tournant évolutif dans la vie du patient «Toutes les 10 minutes une femme meurt d une fracture du col du fémur» Mortalité à 1 an (1) Auteur Année Pays Nb. Âge M DC à 1 an Miller 1978 USA % Jensen et al Danem % Ceder et al Suède % Kenzora et al USA % White et al Canada % Dolk 1989 Suède 282? 28% Parker et al UK % Déments = 47 % vs 11% Lyons, Am. J.Med., 1997 Mortalité à 1 an (2) Hommes Femmes Tous Âge moyen 74 ans 80 ans 79 ans E.V. au jour de la fracture 8,3 ans 7,8 ans 7,9 ans Mortalité observée à 1 an 37,1% 36,6 % 36,7 % Mortalité attendue à 1 an 6,0 % 6,4 % 6,3 % 12% aucun lien entre FESF et DC Parker et Anand, Public Health, 1991 Mortalité (3) Pitto, Int. Orthop., % Facteurs de pronostic péjoratif au plan vital Âge avancé Sexe masculin Comorbidité mal contrôlée Troubles neuro-psychiatriques Sujets en institution Chirurgie immédiate Complications post-opératoires précoces Perte fonctionnelle (1) Dépendance pour Avant (n=118) À 6 mois (n=83) Se vêtir 86% 49% Se transférer 90% 32% Marcher à l intérieur d une pièce 75% 15% Monter l escalier 63% 8% Parcourir 800 m 41% 0% Facteurs de bon pronostic fonctionnel Absence d altération cognitive Bonne mobilité avant la fracture Contacts sociaux +++ Activités à l extérieur du domicile Récupération maxi au 4 ème mois Mode de vie Taux de retour à domicile 40%-90% Facteurs prédictifs du devenir Institutionnalisation Âge 80ans Aides AVQ Pas d entourage familial Rééducation insuffisante Retour à domicile Sujets plus jeunes Marche sans aide technique Récupération rapide Présence d un aidant Qualité de vie Douleur : Moindre pour les fractures intra-capsulaires Diminue au-delà de 1 mois À 3 ans 1/2 : 56% marchent sans douleur Rôle social : réduction pour 31% des sujets qui regagnent le domicile Diagnostic de FESF Pose peu de problèmes Chute Douleur et impotence fonctionnelle Attitude vicieuse Raccourcissement Rotation externe Clinostatisme Bilan radio = classification et choix thérapeutique RX bassin de face en Rot Int de 10 + profil Scintigraphie ou IRM (non déplacées) ou. TDM Traitement chirurgical Dépend : De la localisation du trait de fracture De la stabilité du foyer Fractures extra-capsulaires (trochantériennes) : 55% stabilisation=consolidation Fractures intra-capsulaires (cervicales) : 45% risque de nécrose Traitement chirurgical Fractures extra-capsulaires : Le choix dépend de la stabilité Fractures extra-capsulaires stables Cervico-trochantériennes Per-trochantériennes Non comminutives Peu obliques Traitement chirurgical Fractures de la région trochantérienne stables VP Dynamic Hip Screw Clou gamma Délai sans appui 3 sem. parfois moins Traitement chirurgical Fractures de la région trochantérienne instables Trochantéro-diaphysaires Per-trochantériennes comminutives VP DHS ou Clou Gamma Appui différé 6 semaines ou plus Traitement chirurgical Fractures de la région trochantérienne instables avec nécessité d appui précoce Moins de 15 % des patients Prothèse trochantérienne Traitement chirurgical Peu ou pas utilisés aujourd hui Clous de Ender Appui précoce Clou plaque de STAKA Appui différé VP de Judet Traitement chirurgical Fractures intra-capsulaires : Le choix dépend du déplacement Garden II Garden I Garden III Garden IV Traitement chirurgical Fractures cervicales peu ou pas déplacées = Ostéosynthèse Vissage en triangulation dans un plan Vis plaque à compression Peu dangereux Appui différé Risque de nécrose Traitement chirurgical Fractures cervicales déplacées Prothèse Prothèse intermédiaire ou PTH Risque chirurgical Appui précoce Traitement chirurgical Fractures cervicales déplacées Sujets «fragiles» peu mobiles Prothèse de Moore??? Avantages des différents types de chirurgie dans le traitement des fractures intra capsulaires déplacées Résultats fonctionnels, douleurs, qualité de vie à moyen terme Arthroplastie à Ostéosynthèse Arthroplastie bipolaire à Hémi arthroplastie Arthroplastie cimentée Arthroplastie non cimentée Prothèse totale de hanche à Arthroplastie bipolaire et à hémi arthroplastie Mortalité et complications à 1 an identique quelque soit le traitement Complications de la Chirurgie Pour les prothèses Luxations Descellements Septiques Aseptiques Prévention des luxations Attention aux mouvements luxants Flex/Abd/RE et Flex/Add/RI Conseils Descendre du lit côté prothèse Éviter de croiser les jambes Ne pas utiliser un siége bas Ne pas faire de mouvement de rotation pied au sol Coussin d ABD Complications de la Xie Pour les ostéosynthèses Débricollage Recul de la vis Avancée de la vis (menace du cotyle) ostéonécrose Prise en charge péri-opératoire Anémie et déshydratation Seuil transfusionnel 8-9 g/dl sans antécédent cardio-vasculaire Sinon 10 g/dl Maladie thrombo-embolique Anticoagulation préventive Contention (force II) Ventilation diaphragmatique Prise en charge péri-opératoire Prévention des escarres % des patients Xie de hanche FR spécifique pour le talon Surveillance et utilisation rationnelle des supports Rétentions d urine et infections Type d anesthésie Antalgique Constipation Risque d infection profonde Prise en Charge Rééducative Objectifs de la rééducation? Quelle méthode de rééducation? Pour quels patients? Objectifs de la rééducation (1) Score de pronostic : score de WALACE Items Score État médical Autonomie ant. = 1, 2 ou 3 = 1, 2 ou 3 TOTAL = 2 à 6 Score 2 à 3 : 90 % de retour à l autonomie antérieure Score 5 à 6 : aucun retour à l autonomie antérieure Objectifs de la rééducation (2) Efficacité de la marche Amplitudes articulaires fonctionnelles Périmètre et vitesse suffisante Transferts possibles sans aide Marche possible en terrain accidenté Franchissement des escaliers Stabilité de la marche Équilibre suffisant : Get up and Go chronométré 20 sec. Tinetti 18 / Objectifs de la rééducation (3) Qualité de marche : marche sans boiterie Stabilisation du bassin Moyen fessier et grand fessier à 4-5 Station unipodale 5 s côté opéré Verrouillage du genou quadriceps et ischio- jambiers à 4-5 Qualité de marche = garant du pronostic à long terme Coût énergétique de la marche du Sujet Âgé et VO 2 max VO2 max Indépendance de marche = 14 ml / kg / min Soins de kinésithérapie Programme personnalisé Basé sur un bilan des fonctions déficitaires des capacités restantes Réadapté en fonction des progrès réalisés Prise en Charge Rééducative = Prescription Médicale Spécialité : Posologie : 3cp/jour Techniques : - physiothérapie - massages - t. analytique - t. fonctionnel Fréquences des séances: 3fois/sem Nb de séances : 20 max. Durée : 1sem. CI (responsabilité médicale) Lieu de prise en charge Transport Prise en Charge Rééducative = Prescription Médicale 20 séances de kinésithérapie à domicile : 5 séances par semaine Rééducation d une FESF Dt traitée par PTH à J 30 Renforcement du MF Dt Gain d amplitude au niveau hanche Apprentissage de l utilisation des cannes anglaises en progression Pace maker Exemple de programme (1) Post-opératoire J0 à J10 Apprentissage de l indépendance au lit Tractions, retournements, pontés-bustaux Côté opéré Mobilisation active-aidée = gain d amplitude Travail de renforcement musculaire en isométrique Côté sain: Travail contre résistance Travail des abaisseurs des MSup Ventilation diaphragmatique Prévention du risque thrombo-embolique Exemple de programme (2) Prise d appui progressive J21 ou J (selon le type de réparation) Au pèse personne 10% du poids du corps, puis +10% 2 fois /sem. si bien toléré Au plan incliné Et toujours massages et physiothérapie antalgique Exemple de programme (3) Équilibre debout, bipodal Renforcement stabilisateurs de hanche et de genou à J21 Totalisation de l appui Et toujours massages et physiothérapie antalgique Exemple de programme Travail de la marche et de l équilibre Autonomisation Rééducation proprioceptive Marche en terrain accidenté Escaliers Réentraînement à l effort Étre perfectionniste / «seuls les bons résultats se maintiennent» Modification de l indépendance de marche en fonction du temps chez 72 SA opérés d une FESF 100% 75% 50% 25% Déambulateur Canne Tripode Canne Simple Sans Aide 0% à 4 5 à 8 9 à à 16 Mois Rééducation et Devenir après FESF Kane et al., JAGS,1998 Étude prospective de 1 an 606 FESF Taux de DC : NS Gains fonctionnels en % : Suivi Domicile D + Soins Institut Réhabil. p 6 sem. 20, , , ,7 + 14** 0,001 6 mois 25, , ,9 + 14* 35,2 + 17** 0, mois 20, , , , ,001 Taux de réhospitalisation à domicile qu en institution (27% vs 16% ; p 0.02) Rééducation oui mais Pour quels patients??? Facteurs limitants Démence Dépression Comorbidité Dénutrition Efficacité de la Rééducation chez les Déments Schumann (Arch Phys Med Rehabil ) - Résultats de la Rééducation chez 229 sujets âgés déments et non déments 3 groupes :. normaux. altérations légères. altérations modérées à sévères - Evaluation de l'indépendance dans les AVQ à J0, 3 mois,1an. bons résultats chez les sujets normaux. ± amélioration chez les déments légers. Dégradation fonctionnelle chez les déments sévères Rééducation des déments avec FESF 1- Rozzini (JAGS ) - Les déments peuvent retrouver une marche sûre après fracture du col du fémur - 69 patients hospitalisés en Rééducation - 36 DTA ( MMS 18) = 28 patients (41 %) atteignent un score 18 au TINETTI = Facteurs de pronostic péjoratif - indépendance précaire - âge - dénutrition Mais score final plus bas chez le dément Rééducation des déments avec FESF 2 - Goldstein (JAGS ) : Rééducation d'une fracture de hanche chez 35 DTA et 23 non Déments - Progrès fonctionnels (MIF) - Sévérité des atteintes cognitives (Mattis Scale) - amélioration comparable à la MIF. Indépendance motrice. Soins personnels. Contrôle sphinctérien. Locomotion - même taux de retour à domicile Éligibilité à la Rééducation Mode de vie - à domicile, non isolé État de santé antérieur - comorbidité réduite IDS 3 - absence de dénutrition Niveau d'indépendance avant la chute - marche sans aide technique Niveau d'indépendance à l'entrée - équilibre assis possible - score MIF : 3-5 aux items moteurs Statut cognitif - démences modérées MMS 18 - score suffisant à la MDRS (jugement et abstract ) Rééducation chez les déments Techniques : Adaptées aux capacités cognitives «restantes» Travail global, ancré sur la mémoire procédurale Exercices montrés et décrits Structures : Ecourter l'hospitalisation traditionnelle Développer une Rééducation «spécifique» en Hôpital de Jour et en Service de Géronto-Psychiatrie Conclusion Réduire les délais entre admission et chirurgie mais aussi entre chirurgie et rééducation ORTHO-GERIATRIE Choisir les techniques qui limitent au maximum l immobilisation Privilégier le résultat fonctionnel à «l esthétique» de la réparation Assurer une rééducation adaptée au patient avec des séances d entretien
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