Prise en charge du cancer epidermoide du canal anal

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Prise en charge du cancer epidermoide du canal anal Pr David AZRIA, Dr Sabine VIEILLOT, Pr Eric DEUTSH CRLC Val d Aurelle, Montpellier Institut Gustave Roussy, Villejuif Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie
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Prise en charge du cancer epidermoide du canal anal Pr David AZRIA, Dr Sabine VIEILLOT, Pr Eric DEUTSH CRLC Val d Aurelle, Montpellier Institut Gustave Roussy, Villejuif Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive 2011 Conflits d intérêts Amgen Roche OBJECTIFS PEDAGOGIQUES o Enumérer o Principales classifications (atteinte tumorale) o Bilan pré-thérapeutique o Détailler o Modalités thérapeutiques non chirurgicales o La place de la chirurgie o Identifier et savoir traiter o Les séquelles (RT externe et curiethérapie) o Détailler o Le rythme et le mode de surveillance OBJECTIFS PEDAGOGIQUES o Enumérer o Principales classifications (atteinte tumorale) o Bilan pré-thérapeutique o Détailler o Modalités thérapeutiques non chirurgicales o La place de la chirurgie o Identifier et savoir traiter o Les séquelles (RT externe et curiethérapie) o Détailler o Le rythme et le mode de surveillance INCIDENCE ET FACTEURS DE RISQUE 1/10 des tumeurs rectales Prédomine chez la femme Sex-ratio de 1 sur 4 Age moyen 65 ans Maladie locorégionale au diagnostic Facteurs de risque HPV oncogènes (70%), HSV, HIV Irritation chronique (fistule) ANATOMIE DE L ANUS CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE 20-30% N+ DRAINAGE LYMPHATIQUE HPV ET ONCOGENESE Wentzensen N et al. Cancer Res 2004;64: by American Association for Cancer Research BILAN PRE-THERAPEUTIQUE Examen clinique ---- le T Ano-rectoscopie ---- le T Echographie endorectale ---- le T et le N TDM abdomen/pelvis ---- le N TDM thorax SCC? TEP-TDM? ---- le T et le N BILAN PRE-THERAPEUTIQUE Examen clinique ---- le T Ano-rectoscopie ---- le T Echographie endorectale ---- le T et le N TDM abdomen/pelvis ---- le N TDM thorax SCC? TEP-TDM? ---- le T et le N STADES TUMORAUX T1 2cm T2 2-5 cm T3 5 cm T4 infiltration des tissus environnants EXTENSION GANGLIONNAIRE N1: peri rectal N2: unilateral iliaque int et/ou inguinal N3: N1&N2 ou N2 bilateral BILAN PRE-THERAPEUTIQUE Examen clinique ---- le T Ano-rectoscopie ---- le T Echographie endorectale ---- le T et le N TDM abdomen/pelvis ---- le N TDM thorax SCC? TEP-TDM? ---- le T et le N CLASSIFICATION US TN ENVAHISSEMENT PARIETAL SI T1 T2 T3 T4 SE ORGANES PELVIENS ECHO ENDORECTALE 30-60% des tumeurs T2 sont ut3 50% des T3 sont N+ (non perçues au TR) ARBRE DECISIONNEL CANCER DE L ANUS Evaluation clinique EEAR Us UICC T3 ou T4 UICC T1 ou T2 EEAR si non fait T3 ou N1 T1-T2 N0 Radio-Chimiothérapie Radiothérapie BILAN PRE-THERAPEUTIQUE Examen clinique ---- le T Ano-rectoscopie ---- le T Echographie endorectale ---- le T et le N TDM abdomen/pelvis ---- le N TDM thorax SCC? TEP-TDM? ---- le T et le N SCC Sensibilité 70% Specificity 85% Valeur prédictive positive 60% TEP-TDM Sensibilité 100% Valeur prédictive négative 100% Spécificité 83% Valeur prédictive positive 43% OBJECTIFS PEDAGOGIQUES o Enumérer o Principales classifications (atteinte tumorale) o Bilan pré-thérapeutique o Détailler o Modalités thérapeutiques non chirurgicales o La place de la chirurgie o Identifier et savoir traiter o Les séquelles (RT externe et curiethérapie) o Détailler o Le rythme et le mode de surveillance Tumeur T1 et CHIRURGIE? non indiquée pour lésions canalaires incontinence anale récidives locales De petites lésions peuvent être N+ COMMENT FAIRE? Patientes opérées pour petites lésions (10%) - marges suffisantes? - Risque de séquelles à la reprise chirurgicale? - Intérêt de la radiothérapie complémentaire? CURIETHERAPIE ou RADIOTHERAPIE EXTERNE CURIETHERAPIE EXCLUSIVE Shank (1985) Devois (1960) Bond (1960) Dalby (1961) Keiling (1973) Papillon (1980) n FU (y) OS - 5y LC severe necrose % 67% 23% 28 5 32% 43% 25% 59 5 39% - 10% % 0% 88 5 68% 86% 5% RADIOTHERAPIE EXTERNE RADIOTHERAPIE EXTERNE Shank ( 85) Hintz ( 78) stage n OS-5y LC total dose (Gy) Rousseau ( 79) T1-2 T % 32% Eschwege ( 79) T1-2 T % 62% 65 Cummings ( 83) 21 52% 50 Cantril ( 83) any T1-2 N % 96% 80% 65 Delouche ( 67) T1-2 T % 33% 60 Papillon ( 68) T1-2 T % 76% 30/30 Survie en fonction du stade tumoral Survie globale à 5 ans (%) Contrôle local à 5 ans (%) T T T3-T RADIOTHERAPIE EXTERNE + CHIMIOTHERAPIE RT + MMC + 5-FU UKCCR ACT I RT + MMC + 5-FU RT UKCCR et al., Lancet 348: , 1996 EORTC RT + MMC + 5-FU RT Bartelink et al., J Clin Oncol 15:2040-9, 1997 RTOG 87-04/ECOG 1289 RT + MMC + 5-FU RT + 5-FU Flam et al., J Clin Oncol 14: , 1996 UKCCCR: RT vs CRT v T: 51% T3-4, vn: 20% N+, M0 (n=585) Radiothérapie 45 Gy/4-5 semaines split 6 semaines 50% réduction boost 15 Gy/6# or 25 Gy implant; 50% APR Chimiothérapie 5FU 1000 mg/m 2 d1-4, MMC 10 mg/m 2, d1 Survie globale et spécifique Effets indésirables aigus Hématologiques CT et irradiation pelvienne Mucites basses Anites Digestifs pelviens Urinaires Cutanés Amélioration des toxicités Azria et al. Radiat Oncol, 2010 Amélioration des toxicités Hématologiques CT et irradiation pelvienne Mucites basses Anites Digestifs pelviens Urinaires Cutanés ACT II: The second UK phase III Anal Cancer Trial «A randomized trial of chemoradiation using MMC or cisplatin with or without maintenance (cisplatin/5-fu) in squamous cell carcinoma of the anus» James R et al. ASCO 2009 Factorial design I. Chemoradiation comparison MMC 5-FU CRT No maintenance CDDP 5-FU CRT No maintenance MMC Vs CDDP MMC 5-FU CRT Maintenance CDDP 5-FU CRT Maintenance N=471 N=469 CRT Comparison Complete Response at 6 months P= % 80% 94.5% 95.4% 60% MMC CisP 40% 20% 0 MMC CisP CRT Comparison Colostomy rate at 3 years P= % 11.3% MMC CisP Includes colostomies for toxicity and pre treatment colostomies not reversed Temps à colostomie Ajani, J. A. et al. J Clin Oncol; 27: Results: Grade 3 & 4 Acute Toxicity During Chemoradiation 100% 80% P= % 40% P 0.001 MMC CisP 20% % 13.4% 60.2% 64.6% Haematological Non-haematological 2 treatment related deaths Comment faire pour améliorer? Modifier la technique (tissus sains) Augmenter la dose de radiothérapie ACCORD 03 Modifier la stratégie de la CT Neoadjuvante ACCORD 03 RTOG Maintenance ACT II Thérapies ciblées ACCORD 16 Toxicités tardives - Fibrose ou sclérose sous-cutanée - Atrésie ou symphyse vaginale, dyspareunies. - Sténoses - Cystite radique, hématuries d'importance variable et parfois dysurie - Rectite radique -Anus : incontinence NECROSE OU RECIDIVE.? Chirurgie de sauvetage? Rôle de la qualité de la résection Rouqie, J Chir, AAP suivi 5 ans Seul facteur pronostique : résection R0 (n=76) versus R1 (n=9) ou R2 (n=9) Survie médiane : R0 10 ans versus 1 an pour R1 et R2 (p=0.001) Surveillance La surveillance est clinique -Toucher rectal - Palpation des aires inguinales et susclaviculaires: tous les 4 mois les deux premières années - Puis tous les 6 mois jusqu à 5 ans. - La surveillance est annuelle ensuite Conclusions T1-2 N0: radiotherapie RT Gy/5 semaine split 2-3 semaines boost Gy T1-2 N+, T3-4 any N: Radiochimiotherapie 5-FU (1000 mg/m 2 d 1-4 and d or 750 mg/m 2 /d 1-5, 29-33) MMC (10 mg/m 2 /d 1(29)) (CDDP option) radiothérapie Enjeux Diminuer la toxicité techniques d irradiation affiner les chimiothérapie concomitantes Améliorer la survie pour les T3-4 Augmenter la dose de radiothérapie Chimiotherapie adjuvante?? Des drogues plus efficaces Website FMC cancérologie: pro.lecancer.fr Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive 2011 Points forts ➊ Le traitement du cancer du canal anal est conservateur : il repose sur la radiothérapie. ➋ La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie (par 5FU-mitomycine ou 5FU-cisplatine) est proposée pour les cancers localisés localement avancés : T2 4 cm, T3-T4 et/ou atteinte ganglionnaire. ➌ Les effets secondaires sont essentiellement d ordre digestif, urinaire et sexuel. ➍ La chirurgie par amputation abdominopérinéale n est proposée qu en cas : d échec de la radiothérapie de récidive locale après chimioradiothérapie de volumineuse tumeur classée T4 avec envahissement sphinctérien ou fistule de séquelles thérapeutiques majeures altérant la qualité de vie. ➎ La survie globale tous stades confondus est de 65-75% et le contrôle local de %.
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