Repérage et prise en charge précoce des troubles psychiques des enfants et adolescents dans les CAMSP, CMP et CMPP en Midi-Pyrénées

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Repérage et prise en charge précoce des troubles psychiques des enfants et adolescents dans les CAMSP, CMP et CMPP en Midi-Pyrénées DÉPARTEMENT DE L AVEYRON Février 2016 Dr Bernard Ledésert CREAI-ORS Languedoc-Roussillon
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Repérage et prise en charge précoce des troubles psychiques des enfants et adolescents dans les CAMSP, CMP et CMPP en Midi-Pyrénées DÉPARTEMENT DE L AVEYRON Février 2016 Dr Bernard Ledésert CREAI-ORS Languedoc-Roussillon Dr Cécile Mari ORS Midi-Pyrénées Étude réalisée à la demande de l Agence régionale de santé Languedoc-Roussillon Midi-Pyrénées Ancreai - Association nationale des CREAI 3-5, rue de Metz, Paris Tél : Observatoire régional de la santé de Midi-Pyrénées 37 allée Jules Guesde, Toulouse Tél : CREAI-ORS Languedoc-Roussillon 135 allée Sacha Guitry, Montpellier cedex 3 Tél : Table des matières 1. Contexte Méthodologie Éléments de cadrage... 4 Population... 4 Enfants bénéficiaires de l AEEH... 4 Scolarisation des enfants en situation de handicap... 5 Offre de soins : médecins et autres professionnels de santé... 5 Établissements et services médicosociaux pour enfants et adolescents en situation de handicap... 8 Morbidité : prévalence des personnes en ALD pour affection psychiatrique... 8 Séjours hospitaliers en psychiatrie Principaux résultats de l enquête auprès des CAMSP, CMPP, CMP Lieux de consultation et file active Profils des enfants accueillis Les conditions d accueil et de bilan Les modalités de prise en charge Les sorties et les relais Les partenariats La Place des familles Les territoires, l accessibilité et la réponse aux besoins Synthèse et éléments d analyse L accès aux différents dispositifs Retards au repérage Transition et relais entre structures Collaborations et partenariats Les perspectives Liste des tableaux... 32 Contexte 1. CONTEXTE Une des premières orientations de la politique régionale en faveur des personnes en situation de handicap est «d améliorer l accès au diagnostic et à la prise en charge précoce des enfants atteints ou présentant un risque de développer un handicap» en Midi-Pyrénées. En ce qui concerne les prises en charge les plus précocement possibles des troubles psychiques de l enfant et de l adolescent, trois types de structures peuvent constituer actuellement des portes d entrée dans le soin en santé mentale pédiatrique : les centres d action médicosociale précoce (CAMSP), les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), les centres médicopsychologiques (CMP) aux côtés des professionnels libéraux. Les CAMSP sont des structures ambulatoires dédiées à la petite enfance qui ont une mission de dépistage, de diagnostic et de rééducation précoce des enfants qui présentent des déficits sensoriels, moteurs ou mentaux. Ces structures pivots se situent à l interface du secteur sanitaire et du secteur médicosocial et orientent leurs actions vers l intégration de l enfant dans les structures ordinaires (crèches et écoles maternelles). La majorité des enfants accueillis présentent un handicap psychique : lié à des déficiences intellectuelles (17%), des déficiences psychiques (20 %), des troubles de l apprentissage et de la communication (27%) (CNSA 2009). Les CMPP sont des services médicosociaux qui assurent le dépistage des troubles, le soutien éducatif, la rééducation ou la prise en charge de l enfant tout en le maintenant dans son milieu habituel. Ils accueillaient en 2003 (DREES) des enfants et adolescents présentant des troubles psychiques dont les plus fréquemment diagnostiqués sont les troubles névrotiques (39%), les troubles du développement et des fonctions instrumentales (18%) mais aussi des enfants présentant des pathologies limites (16%). Classiquement, les CMPP ne se considèrent pas compétents pour accueillir des enfants avec des pathologies très lourdes (troubles graves de la personnalité, autisme) et les réorientent le plus souvent vers le secteur de pédopsychiatrie. Les CMP sont eux rattachés à l hôpital. Ce sont des unités de coordination et d accueil en milieu ouvert. Ils organisent des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d intervention à domicile. Les études de la DREES 1 (2007) font état d une augmentation de 7% des patients pris en charge entre 2000 et Le taux de recours global (rapport du nombre de patients suivis dans l année rapporté à la population) aux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile s établissait à 33 pour habitants de moins de 20 ans en 2003 alors qu il n était que de 16 pour en La prise en charge de la santé mentale, recueil d études statistiques, DREES, Contexte Les missions des CMP, CMPP et CAMSP se superposent par certains aspects (indications, missions, tranches d âge). Les articulations entre ces différentes structures restent, dans la région, difficiles à appréhender. Les situations et les organisations dans les territoires sont certainement très hétérogènes du fait des histoires diverses (liens historiques avec le secteur de pédopsychiatrie), des professionnels intervenants, des lieux d implantation : urbain/rural. Dans ce contexte, l ARS a confié à l ORS Midi-Pyrénées la réalisation d un bilan sur le dispositif régional et son fonctionnement à partir des données et informations immédiatement accessibles complété par une étude exploratoire sur un territoire de santé, le Tarn et Garonne, afin de dégager et saisir les caractéristiques propres à la situation départementale à travers une approche plus qualitative et territorialisée. Ce travail exploratoire a permis de dimensionner et valider l approche méthodologique qui a ensuite été étendu aux autres départements. Cette extension a été mise en œuvre par l ORS Midi-Pyrénées et le CREAI-ORS Languedoc-Roussillon. Ce rapport restitue les éléments collectés au cours de cette démarche dans le département de l Aveyron. Après ce chapitre de contexte, il est organisé en quatre grandes parties : un rappel rapide de la méthodologie mise en œuvre ; une présentation de quelques données de cadrage sur le département et sur les troubles psychiques des enfants et adolescents ; une présentation des caractéristiques du dispositif départemental issue de l analyse des différents rapports d activité et des entretiens avec les professionnels de santé ; une synthèse des principaux constats et des éléments d analyse. Un rapport régional à l échelle de l ancienne région Midi-Pyrénées présentant une synthèse des éléments collectés dans chaque département vient compléter les huit rapports départementaux. 2 Méthodologie 2. MÉTHODOLOGIE L étude a été co-conduite par l ORS Midi-Pyrénées et le CREAI-ORS Languedoc-Roussillon (porté administrativement par l ANCREAI). Le champ couvert par cette étude porte sur l ensemble des troubles mentaux et du comportement de l enfant et de l adolescent ainsi que sur les troubles du langage et des apprentissages. Une première phase a permis de collecter les différents documents disponibles dans chaque département (rapports d activité et études ou travaux réalisés sur chacun des territoires) puis de les analyser. Elle a été complétée par la collecte de données de cadrage au niveau départemental ou des bassins de santé : Population Données ALD Données PMSI Données Éducation Nationale Taux d équipement, nombre et types de structures médicosociales de région (+ appels à projets futurs) Nombre de professionnels libéraux (psychiatres, psychologues, orthophonistes ) Enquête ARS Midi-Pyrénées biannuelle sur les délais d attente CMP-CMPP. Une seconde phase a consisté en la réalisation d entretiens avec les professionnels de chacune des structures dans chaque département. Ces entretiens ont permis de : valider une présentation de la structure : activité, profil clinique des enfants accueillis, modalités de prise en charge, partenariat et organisation de la structure ; identifier les éléments positifs et négatifs ou les situations posant problème dans le département. Au cours de cette phase, une réunion a été organisée avec les institutions départementales impliquées auprès des enfants et adolescents. Ainsi, outre la Délégation territoriale de l ARS, Éducation nationale (IEN ASH et/ou Médecin conseiller du DSDEN), la MDPH (directeur et/ou médecin coordonnateur) et le Conseil Départemental (service enfance famille - PMI / ASE) ont été invités à une réunion dans chaque département. La troisième phase a consisté en l analyse des informations collectées et la rédaction des situations départementales, d une synthèse régionale et des restitutions. 3 Éléments de cadrage 3. ÉLÉMENTS DE CADRAGE Population Le département de l Aveyron rassemble une population d un peu plus de habitants. Près de aveyronnais sont âgés de moins de 21 ans (21,6% de la population). Le territoire de l Aveyron est divisé en six bassins de santé et une partie du territoire fait partie d un autre bassin de santé commun avec le Lot, celui de Figeac. Le bassin le plus important, regroupant près des deux cinquièmes de la population et plus des deux cinquièmes de moins de 21 ans est celui de Rodez. En dehors de la partie du bassin de Figeac située en Aveyron, la population des autres bassins de santé varie entre et habitants et ces bassins regroupent, selon le cas, entre 8% et 15% des moins de 21 ans. Le bassin le moins peuplé est celui de Saint-Affrique. Tableau 1- Population Bassins de santé 0 à 6 ans 7 à 11 ans 12 à 15 ans 16 à 20 ans Moins Population de 21 ans totale DECAZEVILLE ESPALION MILLAU RODEZ SAINT-AFFRIQUE VILLEFRANCHE-DE-ROUERGUE FIGEAC* TOTAL * Communes du bassin de santé de Figeac situées dans le département de l'aveyron Source : INSEE RP 2012 Exploitation : ORS MIP / CREAI-ORS LR Enfants bénéficiaires de l AEEH 749 enfants de moins de 21 ans perçoivent l AEEH. Ils sont présents sur tous les territoires mais, proportionnellement moins nombreux sur celui de Saint-Affrique et plus nombreux sur celui de Decazeville. C est dans les classes d âge des ans puis des 6-11 ans qu ils sont les plus représentés. Tableau 2 - Nombre d'enfants bénéficiaires de l'aeeh Bassins de santé 0 à 5 ans 6 à 11 ans 12 à 15 ans 16 à 20 ans Moins de 21 ans DECAZEVILLE ESPALION MILLAU RODEZ SAINT-AFFRIQUE VILLEFRANCHE-DE-ROUERGUE FIGEAC* TOTAL * Communes du bassin de santé de Figeac situées dans le département de l'aveyron Source : CAF - CCMSA 2013 Exploitation : ORS MIP / CREAI-ORS LR 4 Éléments de cadrage Tableau 3 - Taux d'enfants bénéficiaires de l'aeeh (pour enfants) Bassins de santé 0 à 5 ans 6 à 11 ans 12 à 15 ans 16 à 20 ans Moins de 21 ans DECAZEVILLE 9,2 21,0 19,7 8,7 14,8 ESPALION 8,4 9,5 24,7 12,3 12,8 MILLAU 8,0 15,8 13,6 15,2 13,0 RODEZ 8,1 17,8 18,4 7,5 12,8 SAINT-AFFRIQUE 5,6 10,6 12,3 7,7 8,9 VILLEFRANCHE-DE-ROUERGUE 7,8 11,9 13,9 10,1 10,8 FIGEAC* 10,5 21,9 5,6 28,6 16,3 TOTAL 8,0 15,9 16,8 9,9 12,5 * Communes du bassin de santé de Figeac situées dans le département de l'aveyron Source : CAF - CCMSA 2013 Exploitation : ORS MIP / CREAI-ORS LR Scolarisation des enfants en situation de handicap Au cours de l année scolaire , 741 enfants en situation de handicap étaient scolarisés en milieu ordinaire en Aveyron : 509 dans le 1 er degré (170 en CLIS et 339 en classe ordinaire) et 232 en 2 nd degré (69 en ULIS et 163 en classe ordinaire). Cela représente 2,7 % des élèves du 1 er degré et 1,8 % des élèves du 2 nd degré. 16 élèves étaient en attente d une affectation en CLIS (9 % de l effectif des élèves en CLIS) et 4 en attente d une affectation en ULIS (6 % de l effectif des élèves en ULIS). La répartition des élèves par type de troubles est : troubles cognitifs : % troubles psychiques : % troubles du langage : % troubles moteurs :... 7 % troubles sensoriels :... 5 % autres : % 252 élèves du 1 er degré (soit 49,5 % des élèves en situation de handicap en milieu ordinaire) bénéficient d un accompagnement par un AVS-I et 65 élèves du 2 nd degré (28,0 %). En moyenne, 12 heures d AVS-I sont prescrites par élèves. 1,4 % des élèves en situation de handicap sont en attente d une AVS-I en Aveyron. Offre de soins : médecins et autres professionnels de santé Au total, on dénombre 45 médecins spécialistes en psychiatrie. Parmi eux, on relève que : 11 sont pédopsychiatres et quatre d entre eux ont un exercice libéral ou mixte ; 2 sont neuropsychiatres dont un a un exercice libéral ou mixte ; les 32 autres sont psychiatres et la quasi-totalité d entre eux sont des médecins salariés ; ces spécialistes sont concentrés principalement sur deux bassins de santé : Rodez et, dans une moindre mesure, Millau. 5 Éléments de cadrage Tableau 4 - Médecins - effectifs Bassin de santé DECAZEVILLE ESPALION Neuropsychiatre Pédopsychiatre Psychiatre Ensemble libéral salarié total libéral salarié total libéral salarié total libéral salarié total MILLAU RODEZ SAINT-AFFRIQUE Non déterminé TOTAL * Communes du bassin de santé de Figeac situées dans le département de l'aveyron Source : RPPS 1er janvier 2015 Exploitation : ORS MIP / CREAI-ORS LR Tableau 5 - Médecins - densité (pour habitants) Bassin de santé DECAZEVILLE ESPALION Neuropsychiatre Pédopsychiatre Psychiatre Ensemble libéral salarié total libéral salarié total libéral salarié total libéral salarié total MILLAU 2,3 2,3 4,7 7,0 11,7 4,7 4,7 7,0 11,7 18,8 RODEZ 0,9 0,9 1,8 3,7 5,5 0,9 23,1 24,0 2,8 27,7 30,4 SAINT-AFFRIQUE 3 bassins de santé ne disposent d aucun médecin spécialiste en psychiatrie : Decazeville, Espalion et Saint-Affrique ; la densité en médecins spécialistes en psychiatrie est inférieure à la moyenne Midi-Pyrénées et en fait est la plus basse, après le Tarn-et-Garonne, parmi les départements de ce territoire. VILLEFRANCHE- DE-ROUERGUE FIGEAC* VILLEFRANCHE- DE-ROUERGUE 5,7 5,7 5,7 5,7 FIGEAC* 12,2 12,2 12,2 12,2 TOTAL 0,4 0,4 0,7 1,4 2,5 4,0 0,7 10,9 11,6 2,5 13,8 16,3 * Communes du bassin de santé de Figeac situées dans le département de l'aveyron Source : RPPS 1er janvier 2015 Exploitation : ORS MIP / CREAI-ORS LR Parmi les autres professionnels de santé le plus souvent sollicités pour la population des enfants et adolescents avec troubles psychiques, on observe que : 76 orthophonistes sont dénombrés, présents sur tous les bassins de santé mais avec des densités qui varient dans un rapport de 1 à 2,4 entre le bassin le moins doté (Decazeville) et le bassin le mieux doté (Millau). La densité des orthophonistes en Aveyron fait partie des plus basses parmi celles observées dans les différents départements de Midi-Pyrénées. 6 Éléments de cadrage Plus de 180 psychologues sont dénombrés, présents dans tous les bassins, mais surtout sur ceux de Rodez et Millau. Il s agit surtout de professionnels salariés (80%). La densité des psychologues en Aveyron est la plus faible parmi les départements de Midi-Pyrénées. Les ergothérapeutes sont au nombre de 35 dans l Aveyron. Ils sont présents surtout dans le bassin de Rodez. Aucun ergothérapeute n est recensé sur les bassins de santé de Decazeville et Villefranche-de-Rouergue. Seuls deux ergothérapeutes exercent en libéral (à Espalion et à Rodez). La densité en ergothérapeutes dans l Aveyron est légèrement supérieure à la densité moyenne en Midi-Pyrénées. Les psychomotriciens sont au nombre de 41 dont 6 qui ont un exercice libéral (ou mixte). Ils sont présents surtout sur les bassins de Rodez et Millau. Un seul psychomotricien exerce en salarié sur le bassin de Saint-Affrique et deux, salariés également, sur les bassins de Decazeville et Espalion. La densité en psychomotriciens en Aveyron est la plus basse, de celles observées dans les départements de Midi-Pyrénées. Tableau 6 - Autres professionnels effectifs Bassin de santé Orthophonistes Psychologues Ergothérapeutes Psychomotriciens libéral salarié total libéral salarié total libéral salarié total libéral salarié total DECAZEVILLE ESPALION MILLAU RODEZ SAINT-AFFRIQUE TOTAL * Communes du bassin de santé de Figeac situées dans le département de l'aveyron Source : Adeli 1er janvier 2015 Exploitation : ORS MIP / CREAI-ORS LR Tableau 7 - Autres professionnels - densité (pour habitants) Bassin de santé Orthophonistes Psychologues Ergothérapeutes Psychomotriciens libéral salarié total libéral salarié total libéral salarié total libéral salarié total DECAZEVILLE 13,4 3,4 16,8 3,4 26,8 30,2 0,0 0,0 0,0 0,0 6,7 6,7 ESPALION 18,8 3,8 22,6 3,8 33,9 37,7 3,8 22,6 26,4 0,0 7,5 7,5 MILLAU 30,5 9,4 39,8 16,4 70,3 86,7 0,0 7,0 7,0 0,0 23,4 23,4 RODEZ 22,1 6,5 28,6 18,4 78,4 96,9 0,9 20,3 21,2 3,7 16,6 20,3 SAINT-AFFRIQUE 15,8 3,9 19,7 3,9 23,7 27,6 0,0 7,9 7,9 0,0 3,9 3,9 VILLEFRANCHE- DE-ROUERGUE FIGEAC* VILLEFRANCHE- 19,8 2,8 22,6 14,2 17,0 31,1 0,0 0,0 0,0 5,7 2,8 8,5 DE-ROUERGUE FIGEAC* 36,7 12,2 49,0 12,2 24,5 36,7 0,0 0,0 0,0 0,0 12,2 12,2 TOTAL 21,7 5,8 27,5 13,0 52,9 65,9 0,7 11,9 12,7 2,2 12,7 14,8 * Communes du bassin de santé de Figeac situées dans le département de l'aveyron Source : Adeli 1er janvier 2015 / INSEE RP 2012 Exploitation : ORS MIP / CREAI-ORS LR 7 Éléments de cadrage Établissements et services médicosociaux pour enfants et adolescents en situation de handicap 9 établissements pour enfants handicapés sont implantés en Aveyron (5 IME, 2 ITEP, 1 IEM et 1 IES) pour un total de 556 places (298 en IME, 163 en ITEP, 43 en IEM et 52 en IES). Le taux d équipement en établissements est de 9,65 places pour enfants de moins de 20 ans. 9 SESSAD pour un total de 181 places sont implantés sur le département. Le taux d équipement est de 3,14 places pour habitants de moins de 20 ans. Morbidité : prévalence des personnes en ALD pour affection psychiatrique Plus de aveyronnais bénéficient d une exonération du ticket modérateur pour «affection psychiatrique de longue durée». Parmi eux, 467 ont moins de 20 ans. Ils sont présents dans tous les territoires. Ils sont plus nombreux au-delà de dix ans. Les pathologies relevées pour ces 467 personnes de moins de 20 ans sont avant tout des troubles envahissants du développement et des retards mentaux. Les pathologies les plus fréquentes sont présentées ci-dessous : Troubles envahissants du développement (TED) ,0 % Retard mental... 24,2 % Troubles du comportement et troubles émotionnels... 10,5 % Anomalies chromosomiques non classées ailleurs... 7,9 % Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte... 6,9 % Tableau 8 - Nombre de personnes en ALD «affection psychiatrique de longue durée» Moins de Population Bassins de santé 0 à 4 ans 5 à 9 ans 10 à 14 ans 15 à 19 ans 20 ans totale DECAZEVILLE ESPALION MILLAU RODEZ SAINT-AFFRIQUE VILLEFRANCHE- DE-ROUERGUE FIGEAC* DECAZEVILLE TOTAL * Communes du bassin de santé de Figeac situées dans le département de l'aveyron Source : CNAMTS CCMSA - CNRSI 2013 Exploitation : ORS MIP / CREAI-ORS LR 2 Le terme TED est utilisé dans toute la suite du document pour désigner les enfants et adolescents présentant des troubles du spectre autistique (TSA) et pour éviter la confusion avec les troubles spécifiques des apprentissages. 8 Éléments de cadrage Séjours hospitaliers en psychiatrie Au total, 540 séjours hospitaliers en psychiatrie ont été enregistrés en 2011 pour des enfants de moins de 16 ans domiciliés dans l Aveyron, dont 133 avant 7 ans. À cela s ajoutent 206 séjours pour des jeunes de 16 à 20 ans. Parmi ces 540 séjours, 148 correspondent à des hospitalisations à temps plein et 235 à des hospitalisations de jour. Les diagnostics principaux relevés le plus fréquemment sont : Troubles du comportement et troubles émotionnels... 41,3 % Troubles du développement psychologique (hors TED)... 20,7 % Troubles envahissants du développement (TED)... 13,7 % Troubles névrotiques... 6,7 % Sur la même période, séances ambulatoires en psychiatrie ont été enregistrées pour des enfants de moins de 16 an
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