DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT SOCIAL

of 7
79 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT SOCIAL 1- NATURE DE LA DEPENSE DE SANTE A FINANCER DEMANDEUR N Contrat : N de Prêt Social :.. NOM : Prénom : Date de Naissance : / /.. Adresse :. Code postal : Ville
Document Share
Document Transcript
DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT SOCIAL 1- NATURE DE LA DEPENSE DE SANTE A FINANCER DEMANDEUR N Contrat : N de Prêt Social :.. NOM : Prénom : Date de Naissance : / /.. Adresse :. Code postal : Ville : Tél : / / / / Activité : SPP CS : PAT SDIS : SPV CS :.. Profession Principale:. Retraité :. Situation Familiale : Célibataire Marié(e) En concubinage Divorcé(e) Veuf(ve) 3- CONJOINT OU PERSONNE VIVANT MARITALEMENT AVEC LE DEMANDEUR NOM : Prénom : Date de Naissance : / / Adresse :. Code postal : Ville : Tél : / / / / Profession :. 4- AUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER DU CONJOINT (Hors conjoint) NOM Prénom Date de Naissance Profession/ Activité 5- RESSOURCES Nature des revenus mensuels Du Demandeur Du Conjoint Des Enfants s ils vivent chez le demandeur Des Parents si le demandeur vit chez ses parents Salaires Indemnités journalières AF (Allocations familiales) ASF (Allocation de soutien familial) ARE (Allocation d aide au Retour à l Emploi) RSA (Revenu de Solidarité Active) ASS (Allocation de Solidarité Spécifique) AAH (Allocation d adulte handicapé) Complément AAH MVA (Majoration pour vie autonome) ACTP (Allocation compensatrice tierce personne) APA (Allocation Personnalisée d autonomie) ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes âgées) APL (Aide personnalisé au logement) ALS (Allocation de logement social) Pension d invalidité Pension alimentaire Pension de réversion Revenus Fonciers Autres 6- CHARGES Nature des charges mensuelles Loyer (avant déduction de l APL) Crédit immobilier Frais d hébergement EDF GDF Eau Téléphone / Portable / Internet Pension alimentaire Impôts sur le revenu Impôts Fonciers Taxe d habitation / redevance télévision Assurances habitation/véhicule Crédit à la consommation Frais relatifs à l emploi d une tierce personne Remboursement d un plan de surendettement (échéancier établi par la Banque de France) Charges autres (à préciser) Montant 7- MODE D HEBERGEMENT A domicile Logement de fonction Chez une autre personne Centre médicalisé ou spécialisé Maison de retraite 8- MOTIF DE LA DEMANDE Affection en cause :. Date de début de l affection :.. S il y a eu hospitalisation : Lieu : Date d entrée : Date de sortie :.. Traitements particuliers :.. Etat de santé actuel :. Les documents médicaux fournis resteront confidentiels et serviront seulement pour juger de votre état afin de donner son avis aux membres de la commission. EN CAS D ACCIDENT : Date et circonstances de l accident :... Y a-t-il un tiers en cause? oui non Est-il assuré pour ce risque? oui non Nom de la compagnie d assurance : Adresse :..... Bénéficiez-vous pour cet accident d une possibilité d indemnisation : * soit par le tiers responsable? oui non * soit par une assurance que vous avez souscrit? oui non Si vous avez été indemnisé, quelle est la décision médico-légale?. Adressez le rapport d expertise. Quel est le montant de l indemnisation? Le demandeur est-il : - * sous tutelle? oui non - * sous curatelle? oui non 9-AIDES RECUES OU A VENIR Noms des organismes sollicités Montant des aides financières accordées Nature des aides matérielles accordées Amicale Union Départementale Réseau associatif sapeur-pompier Union Régionale Fonds National sapeur-pompier «Solidarité Familles» Organismes de droit commun Prestation de Compensation du Handicap (PCH) Fonds Départemental de Compensation de la MDPH Commission d Action Sanitaire et Sociale de la CPAM Centre Communal d Action Sociale (CCAS) Conseil Général Caisse de retraite Autres, précisez : 10- INFORMATIONS SUR LE PRÊT Montant du Prêt : Durée :. Échéance Mensuelle envisagée :. Je soussigné (e), agissant en mon nom propre Ou en ma qualité de représentant.. Certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant ci-dessus et autorise la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France à transmettre le cas échéant ce dossier à un autre organisme (CPAM, Conseil Général ) ou Association (Amicale, Union Départementale, Union Régionale, Solidarité Familles ). Fait à. Le../../.. Signature Dossier de demande à transmettre à la : - MNSPF - Service Social 6 Boulevard Déodat de Séverac CS COLOMIERS CEDEX Pièces à joindre : - Une copie du devis, - Une copie des pièces justificatives concernant les revenus : dernier avis d impôt sur les revenus recto verso, attestation de paiement de la Caisse d Allocations Familiales, et 3 derniers bulletins de salaire des personnes vivant au foyer. - Une copie des 3 derniers relevés de comptes bancaires pour justifier les charges courantes mensuelles, - Pour une demande relative à un aménagement lié à un handicap ou un fauteuil roulant : la copie de la décision de la MDPH ainsi que du Fonds Départemental de Compensation.
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x