INSTRUCTIONS AUX CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle

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MODIFICATION DE CONTRAT DEMANDE DE REMISE EN VIGUEUR TRANSFORMATION DE CONTRAT ASSURANCE PRÊTS, VIE TRADITIONNELLE & VIE UNIVERSELLE ASSURANCE PRÊTS & VIE TRADITIONNELLE VIE UNIVERSELLE SEULEMENT Frais
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MODIFICATION DE CONTRAT DEMANDE DE REMISE EN VIGUEUR TRANSFORMATION DE CONTRAT ASSURANCE PRÊTS, VIE TRADITIONNELLE & VIE UNIVERSELLE ASSURANCE PRÊTS & VIE TRADITIONNELLE VIE UNIVERSELLE SEULEMENT Frais de modification Contrat INSTRUCTIONS AU CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle Différence de prime mensuelle Nouvelle proposition Ajout d un assuré si ATI si ATI Prime en souffrance Formulaire Sections de A-B modification Notes : (1) Si transformation de l AJP ou de l APVE. (2) Si augmentation du capital assuré ou ajout d une garantie. (3) Pour l assuré qui se retire du contrat, sans preuves d assurabilité. (4) Pour chaque assuré, sans preuves d assurabilité, si le capital assuré demandé n excède pas le capital assuré avant le changement au prorata du nombre d assurés. Pour une augmentation du capital assuré, veuillez vous référer à la plus récente version du logiciel d illustrations. Pour toute demande de division d'un concept Multi-Vie ou d'un concept Conjoint en concept Individuel, veuillez faire remplir une demande de changement de propriétaire(s) et bénéficiaire(s), s il y a lieu. Si le client est admissible aux risques privilégiés, veuillez remplir le questionnaire disponible dans le logiciel d illustrations. Section C Sections D-E-F G-H-I Ajout d une protection Ajout d une garantie supplémentaire (ex. : EP, AJP, etc.) Augmentation du capital assuré (Multi-Vie et Multi-assurés seulement) Diminution du capital assuré (à l échéance de prime seulement) Suppression d un assuré (à l échéance de prime seulement) Suppression d une protection (à l échéance de prime seulement) Suppression d une garantie supplémentaire (à l échéance de prime seulement) Autorisation Révision de surprime Transformation (1) (2) (2) (2) Remise en vigueur Changement à non-fumeur Division d un concept Multi-Vie 25 (3) Changement d un concept Conjoint en concept Individuel 25 (4) Remise en vigueur 25 Changement à non-fumeur 25 Modification de l option de coût d assurance Modification de l option de capital-décès Avance en espèces ou retrait partiel Division d un concept Multi-assurés Changement d un concept Conjoint 1 er décès en concept Individuel (3) 50 (4) IMPORTANT : DANS TOUT TYPE DE DEMANDE, LE(S) PROPRIÉTAIRE(S) DOIT (DOIVENT) SIGNER À LA PAGE 11. Page 2 Utilisez ce document pour demander une remise en vigueur, une modification ou une transformation de contrat. Pour les produits accident et accident-maladie, veuillez utiliser le document approprié pour demander une remise en vigueur ou une modification de contrat. Veuillez remplir le formulaire et le soumettre à SSQ, Société d'assurance inc. au 2020, rue University, bureau 1800, Montréal (Québec) H3A 2A5. A INFORMATION GÉNÉRALE Si le contrat comporte plus de deux assurés, veuillez utiliser un second formulaire. S AGIT-IL D UNE n Remise en vigueur? n Modification? n Transformation? PRÉNOM ET NOM N O DE CONTRAT ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 PRÉNOM ET NOM ADRESSE (NO. CIVIQUE, RUE) ADRESSE (NO. CIVIQUE, RUE) VILLE PROVINCE VILLE PROVINCE CODE POSTAL A1 RENSEIGNEMENTS SUR LE(S) PROPRIÉTAIRE(S) À remplir si le(s) propriétaire(s) effectue(nt) un changement d adresse. PRÉNOM ET NOM TÉLÉPHONE CODE POSTAL PROPRIÉTAIRE 1 PROPRIÉTAIRE 2 PRÉNOM ET NOM TÉLÉPHONE ADRESSE (NO. CIVIQUE, RUE) ADRESSE (NO. CIVIQUE, RUE) VILLE PROVINCE VILLE PROVINCE CODE POSTAL IMPORTANT : B REMISE EN VIGUEUR ET MODIFICATIONS AVEC PREUVES D ASSURABILITÉ Les sections D-E-F-G-H-I doivent être remplies par tous les assurés. (N oubliez pas les signatures en page 11 et l autorisation en page 15). Note : Nouvelle proposition requise pour l ajout d un assuré Multi-Vie, Multi-assurés ou lors d une transformation de l AJP ou l APVE. n Remise en vigueur n Ajout d une garantie (pour assurés déjà existants au contrat ou ajout de l Avenant Jeunesse Plus) n Désignation de bénéficiaire(s) (uniquement si ajout d une garantie de maladies graves) Si un mineur est désigné comme bénéficiaire, il est recommandé qu'une fiducie soit formée afin de veiller à toute demande de réclamation éventuelle (non applicable au Québec). n Augmentation du capital assuré (pour contrats Multi-Vie et Multi-assurés seulement) n Changement à non-fumeur TÉLÉPHONE 1. Si le paiement est fait par débit préautorisé (non disponible pour les transformations), devons-nous prélever la différence de prime? n Oui, veuillez remplir la section J2. n Non 2. Changement bancaire? n Oui, veuillez remplir la section J2. n Non NOM DU (DES) ASSURÉ(S) GARANTIE CAPITAL ASSURÉ NOM DU (DES) ASSURÉ(S) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) BÉNÉFICIAIRE(S) POUR LES GARANTIES DE MALADIES GRAVES BÉNÉFICIAIRE(S) POUR LA GARANTIE RDP AU DÉCÈS (MALADIES GRAVES) BÉNÉFICIAIRE(S) POUR LA GARANTIE RDP DU VIVANT (MALADIES GRAVES) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) GARANTIE CAPITAL ASSURÉ TOTAL NOM DU (DES) ASSURÉ(S) CODE POSTAL TÉLÉPHONE n Révision de surprime NOM DU (DES) ASSURÉ(S) n Transformation avec augmentation de capital Coût d assurance n de T100 à TRA n de TRA10; T100 à TRA n de T20-TRA à TRA n de T20-TRA à TRA 85/20 NOM DU (DES) ASSURÉ(S) ANCIENNE GARANTIE NOUVELLE GARANTIE CAPITAL ASSURÉ TOTAL B1 MODIFICATIONS ADDITIONNELLES POUR LA VIE UNIVERSELLE Capital-décès n de Nivelé à Croissant Page 3 n Suppression d un assuré (à l échéance de prime seulement) n Suppression d une garantie supplémentaire (à l échéance de prime seulement) n Diminution du capital assuré (à l échéance de prime seulement) n Transformation (capital assuré égal sans ajout de garantie supplémentaire) n Transformation partielle n Conserver la différence de capital assuré n Annuler la différence de capital assuré C MODIFICATIONS SANS PREUVES D ASSURABILITÉ (N oubliez pas les signatures en page 11.) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) GARANTIE NOM DU (DES) ASSURÉ(S) GARANTIE DIMINUTION À NOM DU (DES) ASSURÉ(S) ANCIENNE GARANTIE NOUVELLE GARANTIE CAPITAL ASSURÉ NOM DU (DES) ASSURÉ(S) ANCIENNE GARANTIE NOUVELLE GARANTIE CAPITAL ASSURÉ n Division d un concept Multi-Vie (Vous devez remplir une nouvelle proposition, sans preuves d assurabilité, pour l assuré qui se retire.) n Changement du type de capital-décès dans les 12 premiers mois (pour contrats Assurance prêts seulement) n de Fixe à Décroissant n de Décroissant à Fixe Veuillez remplir une demande changement de propriétaire(s) et bénéficiaire(s), s il y a lieu. n Changement d un concept Conjoint en concept Individuel (au prorata du capital assuré par nombre d assurés) C1- AUGMENTATION DU CAPITAL ASSURÉ SANS PREUVES D ASSURABILITÉ (ASSURANCE PRÊTS, TEMPOFLE, HYPOTOÎT) n Augmentation du capital assuré (Assurance prêts) Cette option doit être exercée dans les 60 jours suivant l obtention d uouveau prêt ou l augmentation du prêt existant ou l un des événements de la vie indiqués au contrat. Le total de toutes les augmentations ne doit pas excéder le MOINDRE de 25 % du capital assuré OU n Augmentation de l indemnité mensuelle (Assurance prêts) Cette option doit être exercée en même temps que l augmentation de capital assuré de la garantie d assurance vie d Assurance prêts. L augmentation de la rente sera alors proportionnelle à l augmentation accordée en assurance vie. n Augmentation du capital assuré (TempoFlex) Cette option doit être exercée dans les 60 jours suivant l obtention d uouveau prêt hypothécaire ou l augmentation du prêt existant. Le total de toutes les augmentations ne doit pas excéder le MOINDRE de 25 % du capital assuré à l émission du contrat OU OU l augmentation réelle du prêt ou le montant du nouveau prêt. n Augmentation de la rente mensuelle (Hypotoît) Cette option doit être exercée dans les 30 jours suivant la date d'anniversaire du contrat de la garantie. L augmentation accordée ne doit pas excéder pour une année donnée 15 % de la rente mensuelle initialement prévue au contrat. Le total de toutes les augmentations ne doit pas excéder 50 % de la rente mensuelle initialement prévue au contrat. Veuillez joindre tous les documents pertinents dans tous les cas. ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 AUGMENTATION À : AUGMENTATION À : DÉCLARATION DE L ASSURÉ 1 J atteste que je ne suis pas en invalidité. DÉCLARATION DE L ASSURÉ 2 J atteste que je ne suis pas en invalidité. SIGNATURE DE L ASSURÉ 1 DATE (JJ/MM/AAAA) Coût d assurance n de TRA à T20-TRA (VU Investissement seulement) n de TRA 85/20 à T20-TRA (VU Investissement seulement) n de TRA à T100 à l âge atteint (Pacte II seulement) Ajustement du capital n Retirer l option Augmentation n Retirer l option Augmentation et diminution SIGNATURE DE L ASSURÉ 2 C2 MODIFICATIONS ADDITIONNELLES POUR LA VIE UNIVERSELLE Capital-décès et indexation n de Croissant à Nivelé n de Indexé à Non-indexé DATE (JJ/MM/AAAA) n Retirer l option Maximiseur n Changement de l option Augmentation à l option Augmentation et diminution n Modification de la prime facturable NOUVELLE PRIME ANNUELLE NOUVELLE PRIME MODALE Page 4 C3 À REMPLIR LORS D UNE DEMANDE DE TRANSFORMATION EN VIE UNIVERSELLE Produit choisi (un seul produit par contrat) n VU Investissement (avec boni) n VU Investissement (sans boni) n VU Protection Capital assuré Coût d assurance Le seul coût d assurance offert pour VU Protection est T20-TRA. Capital-décès n Nivelé n Croissant* Options d investissement et pourcentages de répartition (minimum 10% par compte) COMPTES À INTÉRÊT GARANTI % 1 an 3 ans 5 ans 10 ans n TRA n TRA 85/20 n T20-TRA ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 n TRA n TRA 85/20 n T20-TRA Prime annuelle facturable pour le contrat (incluant les garanties supplémentaires, s il y a lieu) Option d ajustement du capital Choisir l une des 4 options d ajustement du capital suivantes : n Option 1 : AUCUNE AUGMENTATION n Option 2 : AUGMENTATION ABRI D IMPÔT n Option 3 : AUGMENTATION ET DIMINUTION n Option 4 : MAIMISEUR (Remplir la section «Information pour l option Maximiseur» ci-dessous). COMPTES À INDICE INDICE ETERNE INFORMATION POUR L OPTION MAIMISEUR Marché monétaire canadien Bon du Trésor à 3 mois Article 1 Optimisation du test d exemption avant 85 ans n Début à la durée : (minimum de 5 ans depuis la transformation) Obligations canadiennes Dex Universe n Fin à la durée : (maximum de 84 ans d âge) Actions canadiennes S&P/TS 60 n Capital assuré minimum : (minimum , Actions américaines S&P 500 maximum du capital assuré choisi) Actions européennes DJ EURO STO Actions américaines, sciences et technologie NASDAQ 100 Actions japonaises Nikkei 225 Actions internationales MSCI EAEO Actions petites capitalisations américaines Russell 2000 COMPTES À GESTION ACTIVE Franklin Templeton (Spécifier) : SEI (Spécifier) : AUTRES (Spécifier) : TOTAL 100% Article 2 Optimisation du test d exemption à l âge de 85 ans n Capital assuré minimum : (le minimum doit se situer entre et le montant choisi à l Article 1, s il y a lieu) Pour le compte de dépôt transitoire, choisissez l option d investissement; une seule option peut être choisie. *Lorsque le capital-décès est croissant, - si le contrat est conjoint dernier décès, le fonds sera payable au dernier décès. - si le contrat est Multiassurés, le fonds sera payable au prorata des capitaux assurés. Si vous choisissez plus d un compte sans indiquer leur pourcentage de répartition, les dépôts seront répartis également entre chacun des comptes. L option Maximiseur n est pas offert sur les contrats Multi-assurés. Si aucun choix n est spécifié, le compte de dépôt transitoire sera le compte à intérêt garanti 1 an. D ASSURANCE EN VIGUEUR INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE Si vous manquez d espace, utilisez la section G3. Cochez s il n y aucune assurance en vigueur n VIE ASSURÉE NO OU PROP. NOM DE LA COMPAGNIE MONTANT VIE / INVALIDITÉ MALADIE GRAVE BUT DE L ASSURANCE PERSONNEL AFFAIRES n n n n n n BÉNÉFICE(S) Si assurance pour enfant, indiquer le montant total d assurance vie en vigueur sur la tête du (des) parent(s). ANNÉE Page 5 E BUT DE L ASSURANCE E1 ASSURANCE PERSONNELLE n Protection du revenu n Protection de la successio Dons de charité E2 ASSURANCE COMMERCIALE 1. STATUT JURIDIQUE 2. BUT DE L ASSURANCE n Propriétaire unique n Autre (précisez) : n Achat / vente n Compagnie n Société n Planification successorale n Protection personne-clé n Autre (préciser au no. 5) n Garantie d emprunt 3. A) ACTIF DE L ENTREPRISE C) ESTIMATION DE LA VALEUR MARCHANDE DE L ENTREPRISE B) PASSIF DE L ENTREPRISE D) REVENU ANNUEL NET DE L ENTREPRISE Joindre une copie des états financiers. E) VEUILLEZ REMPLIR LE TABLEAU CI-DESSOUS POUR CHAQUE ACTIONNAIRE. SI VOUS MANQUEZ D ESPACE UTILISEZ LA SECTION G3. Indiquer le nom, le titre, le % des parts ainsi que le montant d assurance en vigueur et en suspens pour chaque actionnaire dans l entreprise. NOM TITRE % DES PARTS ASSURANCE EN VIGUEUR PERSONNEL AFFAIRES ASSURANCE EN SUSPENS PERSONNEL AFFAIRES 4. DEPUIS COMBIEN D ANNÉE L ENTREPRISE EISTE-T-ELLE? 5. REMARQUES Fournir les raisons du montant demandé, les détails d une combinaison inhabituelle, etc. F INFORMATION SUR LES PERSONNES À ASSURER Cette section doit être remplie en tout temps pour chaque assuré. Fournir les détails de toutes les réponses affirmatives à la section G3. Si les questions 4, 5, 8, 9 et 11 ont été répondues par l affirmative (oui), le questionnaire supplémentaire correspondant doit être rempli. ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 1. Avez-vous une autre proposition d assurance à l'étude ou soumise à d'autres compagnies au cours des six derniers mois? 2. Vous a-t-on refusé, surprimé, modifié ou différé une proposition d'assurance vie, invalidité, maladies graves ou une demande de remise en vigueur? 3. Avez-vous déjà touché des prestations d'invalidité ou des avantages quelconques à la suite d'un accident ou d'une maladie? 4. Pratiquez-vous ou avez-vous déjà pratiqué au cours des deux dernières années, ou avez-vous vous l'intention de pratiquer des activités, telles que course automobile, plongée sous-marine, parachutisme, ultraléger, deltaplane, alpinisme, bungee ou tout autre sport dangereux? (Dans l'affirmative, remplir le questionnaire approprié.) 5. Avez-vous fait ou l'intention de faire de l'aviation en tant que pilote, élève pilote ou membre de l équipage? (Dans l'affirmative, remplir le questionnaire relatif à l aviation.) 6. a) Avez-vous, au cours des trois dernières années, été reconnu coupable de deux infractions ou plus, au Code de la route, et/ou votre permis a-t-il été suspendu? (Dans l'affirmative, donnez les dates et les détails pertinents.) b) Avez-vous, au cours des dix dernières années, été reconnu coupable de conduite avec facultés affaiblies, conduite dangereuse, refuser de passer le test d'ivressomètre et/ou votre permis suspendu pour l'une de ces raisons? (Dans l'affirmative, donnez les dates et les détails pertinents.) 7. a) Consommez-vous des boissons alcoolisées? (Dans l'affirmative, précisez le genre et la quantité hebdomadaire.) b) Avez-vous déjà consommé plus de boissons alcoolisées dans le passé? (Dans l'affirmative, précisez le genre et la quantité hebdomadaire.) 8. Avez-vous ou faites-vous usage de drogues, de stéroïdes ou de stupéfiants? (Dans l'affirmative, précisez le genre, la fréquence et la durée.) 9. Avez-vous déjà été traité ou vous a-t-on conseillé de suivre un traitement en raison de consommation d'alcool ou de la drogue? (Dans l'affirmative, remplir le questionnaire approprié.) 10. Avez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d'une offense criminelle? 11. a) Avez-vous, au cours des deux dernières années, voyagé ou résidé à l'extérieur de l Amérique du Nord? b) Avez-vous l'intention dans les deux prochaines années de voyager ou résider à l extérieur de l Amérique du Nord? (Dans l'affirmative, remplir le questionnaire approprié.) 12. a) Est-ce que l une des personnes à assurer a déclaré faillite au cours des trois dernières années? Fournir la date de libération (JJ/MM/AAAA) : b) Travaillez-vous douze mois par année? Dans la négative, fournir la raison : Page 6 G ANTÉCÉDENTS MÉDICAU G1 RENSEIGNEMENTS MÉDICAU À remplir pour chaque adulte et chaque enfant souscrivant à un produit autre que l Avenant Jeunesse Plus et l Avenant Juvénile. Indiquez le nom et l adresse de votre médecin traitant, la raison et la date de la dernière consultation ainsi que les résultats incluant toute demande de consultation et tout traitement recommandé. Si vous n en avez pas, veuillez l indiquer. ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 TAILLE POIDS TAILLE POIDS PI M LB KG PI M LB KG CHANGEMENT DE POIDS DEPUIS 1 AN CHANGEMENT DE POIDS DEPUIS 1 AN n Oui n No Gai Perte LB KG RAISON n Oui n No Gai Perte LB KG RAISON NOM DU MÉDECIN NOM DU MÉDECIN ADRESSE ADRESSE TÉLÉPHONE MOTIF DATE DE LA DERNIÈRE CONSULTATION (JJ/MM/AAAA) TÉLÉPHONE MOTIF DATE DE LA DERNIÈRE CONSULTATION (JJ/MM/AAAA) RÉSULTATS (CONSULTATIONS OU TRAITEMENTS RECOMMANDÉS) RÉSULTATS (CONSULTATIONS OU TRAITEMENTS RECOMMANDÉS) G2 QUESTIONS MÉDICALES SUPPLÉMENTAIRES Fournir les détails de toutes les réponses affirmatives à la section G3. 1. Avez-vous déjà été traité, présenté des symptômes, ou été diagnostiqué pour l'une ou l'autre des affections suivantes : ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 a) affections pulmonaires, asthme, bronchite, emphysème, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou toux chronique et persistante, apnée du sommeil ou tout autre trouble des poumons? b) troubles de l'estomac, du foie, du pancréas ou de l'appareil intestinal tels qu'ulcère, colite, maladie de Crohn, hépatite, cirrhose, saignement? c) troubles des reins, des voies urinaires, de la vessie, de la prostate ou des organes reproducteurs, insuffisance rénale ou maladie rénale? d) troubles cardiovasculaires : douleurs thoraciques, angine, palpitations, hypertension artérielle, élévation du cholestérol, fièvre rhumatismale, souffle cardiaque, crise cardiaque, maladies vasculaires périphériques, accident ischémique transitoire, vasculaire cérébrale ou neurologique, ou autres maladies du coeur ou chirurgie cardiaque? e) troubles du système nerveux, des yeux ou des oreilles tels qu'étourdissements, pertes d équilibre, engourdissements, névrite optique, faiblesse des extrémités, perte de sensation, épilepsie, paralysie, sclérose en plaques,troubles mentaux ou nerveux, déficience visuelle ou auditive, retard de développement mental, paralysie cérébrale, autisme, insuffisance motrice cérébrale, chorée de Huntington, sclérose latérale amyotrophique, affection du motoneurone? f) troubles glandulaires ou sanguins tels que diabète, anémie, leucémie, troubles de la thyroïde, des seins, diarrhée chronique ou infection inexpliquée, troubles de la peau ou toute forme de maladie maligne? g) troubles des muscles, des os, des ligaments ou des cartilages tels qu'arthrite, amputation, blessure, douleur, fibromyalgie, ou anomalie du cou, du dos, de la colonne vertébrale ou des articulations, retard dans le développement physique, dystrophie musculaire? h) troubles du système immunitaire : syndrome immuno-déficitaire acquis (SIDA), affection reliée au SIDA (ARS) ou toute autre déficience du système immunitaire ou subi une épreuve indiquant la présence du virus du SIDA ou d anticorps au virus du SIDA? i) troubles, maladies, opérations, tumeurs, cancers, polypes, trisomie 21, fibrose kystique, maladie héréditaire ou blessures non cités plus haut? 2. Avez-vous connaissance de quelque symptôme, signe ou malaise pour lequel vous n'avez pas encore consulté un médecin, reçu un traitement ou été avisé de subir des tests ou opérations qui n'auraient pas encore été faits? 3. Au cours des cinq dernières années, avez-vous été patient dans un hôpital, une clinique ou tout autre é
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