Annales Médico Psychologiques 163 (2005) Communication

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Annales Médico Psychologiques 163 (2005) Communication Culture et diagnostic psychiatrique : l utilisation du «guide de formulation culturelle» du DSM-IV
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Annales Médico Psychologiques 163 (2005) Communication Culture et diagnostic psychiatrique : l utilisation du «guide de formulation culturelle» du DSM-IV en clinique Culture and diagnosis: using DSM-IV s «cultural formulation» in clinical setting T. Baubet *, O. Taïeb, F. Heidenreich, M.-R. Moro Service de psychopathologie de l enfant, de l adolescent, et de psychiatrie générale, hôpital Avicenne, AP-HP, Université Paris-XIII, EA3413, 125, rue de Stalingrad, Bobigny cedex, France Résumé Le guide de formulation culturelle, qui figure en appendice du DSM-IV, constitue une innovation importante. Il permet, au-delà de la classification multiaxiale du DSM, de contextualiser les troubles décrits en tenant compte des aspects culturels et sociaux, dans une perspective émique. Après avoir décrit la place faite au concept de culture dans le DSM, nous présentons le guide de formulation culturelle et illustrons cette approche à travers l exemple d une femme sénégalaise présentant un tableau de possession et de dépression Publié par Elsevier SAS. Abstract The «cultural formulation» was added in the fourth version of the DSM as an appendix. In addition to multiaxial diagnosis, it gives the clinician a possibility to contextualize evaluation regarding social and cultural aspects, in an emic approach. We describe how DSMs consider the question of culture and diagnosis and expose a clinical case of possession and depression in a senegalese woman Publié par Elsevier SAS. Mots clés : Approche émique ; Culture ; Diagnostic ; Guide de formulation culturelle ; Possession Keywords: Cultural formulation; Culture; Diagnosis; Emic approach; Possession La question du diagnostic est centrale en psychiatrie comme en médecine, puisqu elle concerne la manière dont les cliniciens pensent, observent, agissent, et communiquent entre eux. Le DSM, Manuel diagnostique et statistique de l Association Américaine de Psychiatrie [5] est aujourd hui l instrument le plus utilisé dans le monde pour porter des diagnostics psychiatriques et dans les publications scientifiques, même si des classifications régionales persistent [12,30]. Cette diffusion internationale du DSM a été le vecteur d une mondialisation de catégories diagnostiques [3,4], pourtant élaborées dans un contexte social, historique et culturel particulier : celui des États-Unis de la fin du XX e siècle. Parallèlement, on assiste à ce que Bibeau a nommé la «créolisation» du monde [7] : les identités se construisent désormais en référence à des univers culturels pluriels et métissés, alors que les mouvements migratoires, exils, déplacements de population s accélèrent. La psychiatrie ne * Auteur correspondant Adresse (T. Baubet) 2004 Publié par Elsevier SAS. doi: /j.amp T. Baudet et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) peut plus aujourd hui se pratiquer en «vase clos» culturel : patients, cliniciens et outils conceptuels portent la marque de cette «créolisation». Ces changements nous contraignent finalement à penser ce qui reste trop souvent implicite : la dimension culturelle de toute rencontre clinique [4]. 1. Penser la dimension culturelle de la relation : une nécessité La validité transculturelle des catégories et des critères diagnostiques utilisés en occident a été maintes fois critiquée. Par exemple, en 1983, Mukherjee et al. ont montré que les patients bipolaires afro-américains et hispano-américains encouraient un risque significativement plus élevé que les patients caucasiens de se voir attribuer un diagnostic de schizophrénie [27]. Un des facteurs prédictifs d erreur était la survenue de phénomènes hallucinatoires au cours de l accès pathologique. Kleinman [14] a proposé le concept de category fallacy pour désigner l application à un groupe culturel de critères diagnostiques définis au sein d un autre et dont la validité transculturelle n a pas été établie : un risque élevé d erreur diagnostique (misdiagnosis) en résulte, notamment à travers un excès de diagnostic de psychose et d hospitalisation sous contrainte. Différents facteurs jouent un rôle important dans la procédure diagnostique en situation transculturelle [5]. Ils doivent être connus dans la mesure où ils sont susceptibles de causer des biais culturels dans l évaluation. La dimension transculturelle affecte l établissement du diagnostic dans sa catégorie, sa sévérité, mais aussi les possibilités d alliance thérapeutique, l évaluation des facteurs de stress et de support, et la stratégie thérapeutique. 2. DSM et Culture Rompant avec le modèle psychanalytique qui imprégnait le DSM-II, la publication du DSM-III en 1980, puis de ses versions ultérieures DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) et DSM-IV-TR (2000) amena de profonds changements, avec la disparition de l opposition conceptuelle névrose/psychose et la recherche de la description la plus objective et athéorique possible des troubles. Le DSM et la vision catégorielle des troubles mentaux qu il véhiculait devinrent rapidement incontournables pour la psychiatrie mondiale, et la dernière version de la Classification Internationale des Maladies de l OMS en a repris les principes. Aujourd hui, les catégories et critères diagnostiques définis dans le DSM servent fréquemment de base à l enseignement de la psychiatrie, et il fait souvent office de «manuel» de psychiatrie (ce qui rappelons-le n était pas son but), y compris dans les pays non-occidentaux, où on le trouve comme principal ouvrage de référence de bien des services de soins. Les concepteurs du DSM se sont donc retrouvés face à un dilemme quasi insoluble : comment garantir la validité transculturelle de ce manuel sans remettre en question ce qui le fonde, à savoir l universalité de catégories diagnostiques définies de manière critérologique? La référence aux aspects culturels de la psychiatrie est toute récente dans le DSM. Dans le DSM-III [2] et le DSM- III-R [3], on ne trouvait qu une brève allusion à cette question dans l introduction du manuel. C est en 1990, dans le cadre de l élaboration du DSM-IV [1], que les aspects culturels commencèrent à être pris en considération. Une conférence sur la culture et le diagnostic psychiatrique se tint ainsi à Pittsburgh en 1991, sous les auspices du National institute of mental health (NIMH) et de l American psychiatric association (APA) : quinze nosologistes de la DSM-IV Task Force de l APA, chargée de la révision du DSM-III-R, rencontrèrent quarante-cinq experts en psychiatrie culturelle ou en anthropologie (dont seulement deux n étaient pas originaires d Amérique du Nord). Littlewood a donné récemment une vision personnelle [17] et assez critique de cette réunion. Il s avéra en fait que les possibilités de modifications du DSM-III-R étaient assez limitées, et toutes les propositions de modifications radicales (comme la création d un axe culturel, ou le déplacement de l anorexie mentale vers la catégorie des syndromes liés à la culture occidentale dans ce cas) furent rapidement balayées. Un Groupe de travail sur la culture et le diagnostic comprenant plus de cent cliniciens et chercheurs en sciences sociales travailla durant trois ans à une revue extensive de la littérature et à des propositions de modifications du manuel. Finalement, seule une petite partie de ces propositions fut retenue par la DSM-IV Task Force, et ce dans quatre rubriques : une déclaration sur les aspects culturels (cultural statement) dans l introduction du manuel : ce texte alerte le clinicien sur la prudence nécessaire dans l utilisation du manuel dans un contexte multiculturel, souligne l importance des concepts de culture et d ethnicité, encourage le clinicien à prendre en compte le biais de l ethnocentrisme (sans toutefois indiquer comment) ; des considérations culturelles pour la plupart des catégories diagnostiques du manuel, sous formes de courts paragraphes exposant les variations transculturelles concernant la sémiologie, la fréquence, etc. du trouble considéré ; le guide de formulation culturelle figurant en appendice ; un glossaire des syndromes liés à la culture, figurant également en appendice. Ces avancées bien réelles sont apparues insuffisantes pour beaucoup [11,13,20]. Kirmayer [12] souligna que le refus d inclure certaines recommandations ne reflétait pas tant le manque d argument scientifique que le refus d intégrer des commentaires susceptibles d entrer en conflit avec les positions théoriques implicites du DSM. Kleinman [14] a ainsi analysé un certain nombre de ces implicites : les troubles mentaux seraient un phénomène naturel, une chose en soi, dont la présence ou l absence peuvent être affirmées à travers l observation. Cela revient à surestimer la question de la fidélité du diagnostic, en négligeant la question de sa validité transculturelle ; l évolution et l histoire naturelle des troubles seraient contenues dans la définition de la catégorie diagnostique. Or il est avéré que les modalités évolutives des troubles 40 T. Baudet et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) sont au moins en partie influencées par le contexte culturel et social (le pronostic de la schizophrénie est par exemple meilleur dans les pays en voie de développement que dans les pays occidentaux) ; la dichotomie corps-esprit qui sous-tend certaines catégories comme celle des troubles somatoformes, la distinction forme/contenu implicite dans la description des grandes catégories diagnostiques et de leurs «variants culturels», la conception de la personnalité comme une entité stable et discrète contenue dans la notion de troubles dissociatifs, ne sont pas universellement partagées, etc. Ainsi, les définitions des concepts de culture, d ethnicité et de race préparées pour l introduction du manuel ne furent pas incluses, pas plus que la remarque sur le fait que le DSM-IV était lui-même une construction culturelle ; les commentaires sur le manque de pertinence de la distinction entre troubles affectifs, anxieux, somatoformes et dissociatifs, qui ne semblent pas refléter des entités discrètes en situation transculturelle, furent abandonnés. La majeure partie des travaux du Groupe de travail sur la culture et le diagnostic du NIMH a été publiée [23], et tout en regrettant le refus de la Task Force de prendre en compte des points importants, les participants à ce Groupe de travail ont souligné l importance de certaines avancées, notamment dans le domaine de la psychiatrie de l enfant [8] et des troubles dissociatifs [16]. L absence de données quantitatives et épidémiologiques de la part des anthropologues et des psychiatres du courant de la psychiatrie culturelle fut sans doute pour beaucoup dans le rejet de nombre de leurs propositions par la Task Force. Cependant, les motifs n en furent jamais réellement explicités [11]. On peut penser qu il existe en l état actuel des choses des limites à ce qu une entreprise comme le DSM peut tolérer comme modifications et comme relativisme sans que son projet même soit remis en cause, ou, comme l avance Littlewood «Reste à savoir si [ ] l American Psychiatric Association est prête à choisir entre minimiser la valeur de son manuel en situation transculturelle, ou bien à le transformer radicalement pour en faire un instrument valide sur le plan international» [17]. 3. Le guide de formulation culturelle : une innovation importante du DSM-IV La proposition d un sixième axe culturel pour le DSM, soutenue par certains lors de ce processus de révision, n a pas été retenue ; elle semblait difficilement standardisable et opérationalisable. Pour autant, il a paru nécessaire d évaluer, à travers le narratif des patients, un ensemble d éléments culturels au moyen d un Guide de formulation culturelle, innovation importante du DSM-IV, figurant en appendice de l ouvrage [1,19,21]. Son utilisation permet d ajouter à la démarche diagnostique une démarche complémentaire d évaluation de l expérience du trouble telle que le patient la décrit avec ses propres références : ce que les anthropologues de la santé de langue anglaise nomment illness (l expérience de la maladie telle qu elle est vécue et comprise par le patient), en opposition avec le terme disease qui désigne la maladie telle que les professionnels la décrivent. On parle ces dernières années d approche émique et étique, termes dérivés de la linguistique (Fig. 1) [6]. On voit donc que deux approches sont utilisables pour étudier les troubles à expression psychocomportementale. Faire une étude comparative internationale multicentrique sur un trouble donné (la schizophrénie) défini dans notre système nosographique occidental et au moyen d instruments de recherche standardisés, c est faire une recherche étique. S intéresser à ce que les Coréens désignent euxmêmes comme hwa-byung, c est-à-dire un ensemble de troubles somatiques et psychiques dont l origine se tient dans la poitrine et provient de sentiments de colère ou d hostilité trop longtemps réprimés, c est faire une étude étnique. Dans le premier cas, il est probable que l on identifie partout des schizophrénies, avec des variations notables, tout en passant sans doute à côté de manifestations de schizophrénie qui emprunteraient d autres canaux sémantiques d expression, et en incluant dans le groupe schizophrénie des patients qui présenteraient des symptômes certes comparables dans leur extériorisation, mais de signification différente. Lors de l étude d un trouble comme le hwa-byung, culturellement déterminé, on trouvera sans doute des situations très variées Fig. 1. Approches émique et étique (d après [6]). T. Baudet et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) sur le plan du diagnostic psychiatrique : comme des états anxieux, des troubles de l humeur ou de l adaptation, ou bien des troubles hypocondriaques, etc. Les études émiques et étiques [10,33,34] sont donc à concevoir en complémentarité, et c est cette même complémentarité qui régit, autour d un patient donné, les rapports entre l analyse diagnostique médicale du tableau, et l analyse émique du discours du patient (Fig. 2). Modèles explicatifs (au sens de Kleinman [15]) ce qui inclut : cause, évolution, mécanisme, évolution attendue, traitement souhaitable. Itinéraire thérapeutique : dans le système de soin, avec des guérisseurs traditionnels, médecines alternatives, etc. Raisons de ces choix, sens de la demande actuelle Facteurs culturels liés à l environnement psychosocial et au niveau de fonctionnement Facteurs de stress : situation politique dans le pays d origine et le pays d accueil, stresseur principal selon l individu, sa famille. Facteurs de protection, de support. Niveau de fonctionnement et de handicap à la maison, au travail, dans la famille nucléaire et étendue, avec les pairs de même origine, avec les membres de la société d accueil Éléments culturels de la relation entre le sujet et le clinicien Fig. 2. Complémentarité des approches épidémiologiques dans une relation d analogie avec les approches cliniques (d après [34]). Cinq dimensions sont à évaluer [1,21] pour parvenir à cette formulation culturelle des troubles, complémentaire du diagnostic Identité culturelle de l individu Groupe(s) culturel(s) auxquels le patient s identifie ou alors au contraire qu il ne reconnaît pas comme affiliation. Position par rapport au sentiment religieux. Mêmes informations sur les deux parents. Langues : Langue maternelle, parlée dans la petite enfance et la période des apprentissages. Acquisition de nouvelles langues. Langue(s) parlée(s) au travail, à la maison par le patient et sa famille, langue utilisée pour les soins, langues dans lesquelles le patient lit et écrit. Relation avec la culture d origine : maintien de liens affectifs avec des personnes restées au pays, implication dans des associations communautaires, religieuses, de loisir, politique regroupant des migrants de même origine. Place des pairs de même origine dans la socialisation, contacts avec la famille étendue. Positionnement du patient vis-à-vis de sa culture d origine. Relation avec la culture du pays hôte : engagement dans des activités, de loisir, communautaires, religieuses, relations amicales, socialisation. Perception de la culture du pays hôte. Expérience du racisme Modèle étiologique des troubles Dénomination du problème (par exemple les nerfs, la malchance, des plaintes somatiques, etc.) et principales manifestations. Sens de ces troubles et sévérité perçue en référence à la culture d origine et à la culture du pays d accueil. Identité culturelle du clinicien, langue parlée par le clinicien, connaissances spécifiques au sujet de la culture du patient. Histoire des relations entre les groupes culturels du patient et du clinicien (par ex : colonisation, conflit, guerre, racisme ). Existence de conflits de valeur entre le clinicien et le patient. Possibilité d évaluer ces aspects Conclusions de l évaluation culturelle susceptibles d éclairer l évaluation diagnostique et les soins Reprendre chaque catégorie et en dégager les implications pour ce cas. Quel rôle les facteurs socioculturels jouent-ils dans la problématique de ce patient et dans l existence de possibles solutions? Quel rôle l histoire migratoire joue-t-elle dans la problématique de ce patient et dans l existence de possibles solutions? La formulation culturelle conduit-elle à modifier l évaluation du diagnostic, de la sévérité, du niveau de fonctionnement, du niveau des facteurs de stress et de support social, du pronostic, du traitement à mettre en place, de l alliance thérapeutique Différentes illustrations de l utilisation de cet outil et de sa pertinence pour la clinique ont été publiées [32,35]. Son utilisation nous semble permettre de modifier profondément la pratique clinique avec les patients migrants ou enfants de migrants, comme nous allons l illustrer avec l histoire d Aminata. 4. Illustration clinique : la transe d Aminata Aminata, une femme de soixante ans d origine sénégalaise, est hospitalisée dans un service de médecine pour un bilan de polyarthralgies. Le psychiatre est appelé en urgence alors 42 T. Baudet et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) que depuis la veille son comportement a changé et qu il contraste avec la grande réserve qu elle affectait jusque-là. Aminata s est dévêtue, et elle arpente le couloir en hurlant dans sa langue maternelle, en menaçant verbalement et de son poing tendu les autres patients et le personnel. Elle est allée chercher du lait dans la cuisine qu elle s est renversé sur la tête et le corps. Tout contact paraît impossible, Aminata est en contact avec des créatures invisibles qui semblent lui parler, auxquelles elle répond, éclatant parfois de rire ou manifestant de la colère. Le personnel du service et les autres patients sont terrorisés. Les médecins du service pensent que son état nécessite une hospitalisation en psychiatrie sous contrainte du fait de sa «dangerosité». L entretien et un traitement sédatif lui permettent de retrouver son calme. C est alors la tristesse qui domine, mais le contact est rétabli. Toujours réticente, elle ne peut livrer que quelques éléments : c est déjà arrivé à sa mère et à des cousines, rien ne va en ce moment, sa fille aînée est gravement malade, mais c est un secret. Aminata sent qu elle devrait rentrer au pays suivre une cérémonie traditionnelle de guérison, le ndöp, qui permettrait de vivre en paix avec ses rabs, esprits tutélaires qui la prennent elle aussi, comme sa mère. Mais pour cela, il faudrait qu elle puisse à nouveau faire confiance à cette mère rejetante, maltraitante, qui n avait pu sauver le fils d Aminata décédé chez elle en vacances alors qu il avait quatorze ans, et qu Aminata était restée en France pour travailler Ces crises se reproduisirent à plusieurs reprises dans le service, et une partie non négligeable de notre travail fut d aider l équipe dans ses capacités contenantes. Le suivi de cette patiente mit en évidence une symptomatologie dépressive avec une forte charge anxieuse, dans un contexte de questionnements existentiels douloureux. 5. Éléments d analys
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