Projet de santé de la Maison Pluri-professionnelle Multi-sites du Pays de Retz

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Projet de santé de la Maison Pluri-professionnelle Multi-sites du Pays de Retz Association d Education Thérapeutique de l Estuaire En date du 1 er juillet 2014 Siège Social : 16, rue de l estuaire 44560
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Projet de santé de la Maison Pluri-professionnelle Multi-sites du Pays de Retz Association d Education Thérapeutique de l Estuaire En date du 1 er juillet 2014 Siège Social : 16, rue de l estuaire CORSEPT 1 Sommaire Préambule : Historique de l AETE, inclusion dans l ENMR et création de la SISA Environnement du projet et enjeu de santé à relever Le territoire du Projet Population L offre de soins observée Les professionnels de proimité Environnement en termes d offre sanitaire, sociale et médicosociale Santé observée Le Projet Professionnel Organisation pluri-professionnelle Entre professionnels du projet Accueil des professionnels de santé en formation Organisation de la prise en charge des patients Prévention a) d aujourd hui b) en projet Actions auprès des patients Continuité et Permanence des soins Prise en charge pluri-professionnelle et coordonn Coordination des soins avec les autres acteurs de santé du territoire Dispositif d information Calendrier ANNEXE ANNEXE ANNEXE Préambule Historique : L Association d Education Thérapeutique de l Estuaire (AETE) a été créé par les professionnels de santé eerçant au Centre de Santé de l Estuaire à Corsept. Le Centre de Santé de l Estuaire à Corsept a été inauguré en septembre 2003 avec la mise en place de l AETE, association loi L AETE était initialement financée et managée par la SCM gérant le Centre de Santé. L objet était alors la mise en place d actions de prévention et de promotion de la santé. Des réunions publiques sur des sujets de santé publique ont été organisées dans des locau de la municipalité. Ces réunions ouvertes à l ensemble de la population et au professionnels de santé du territoire se sont déroulées pendant 2 ans, puis arrêtées, en raison du manque de temps et de moyens associés à cette action sans que l association soit dissoute. L ENMR : L AETE a été relancé en 2011 par son intégration dans une convention d Epérimentation de Nouveau Modes de Rémunération Module 1 : eercice coordonné avec l Agence Régionale de Santé Un 1 er projet de santé a alors été rédigé («Projet de Santé de la Maison Pluriprofessionnelle de Corsept») le 2 juin 2011 uniquement par et pour l ensemble des professionnels de santé intégrés au centre. Ce 1 er Projet de Santé a permis de percevoir des subventions de l ARS en reprenant les motivations premières de l association et ne plus dépendre de la gestion de la SCM interne au Centre de Santé. Annee 1 : Convention ENMR 1 3 La SISA : Au 1er janvier 2013, l AETE s est organisée en Société Individuelle de Soins Ambulatoires (SISA) et n est donc plus sous forme d association loi 1901, comme l eige le Ministère de la Santé. La SISA s ouvre au autres professionnels de santé libérau (médecins, professionnels de santé, pharmaciens) du territoire Nord du Pays de Retz ce qui eige la réécriture du Projet de Santé avec les nouvelles ambitions. A noter que les professionnels non reconnus Professions de Santé, selon le Code de la Santé Publique, ne peuvent intégrer la SISA AETE (forme juridique) mais sont libres d adhérer au programme de l AETE en anneant et signant l actuel Projet de Santé. La SISA et le Projet de Santé n intègrent pas obligatoirement les professionnels eerçant dans les murs du Centre de Santé de l Estuaire. Les locau de l AETE se situent au 1er étage du centre mais restent indépendants de sa gestion interne. L AETE est donc en place et fonctionne avec des fonds publics depuis La première partie du projet posera un diagnostic sur son environnement, ses moyens et sur les enjeu de santé à relever ; la seconde s attachera à décrire comment les professionnels souhaitent s organiser pour y répondre. 4 1. Environnement du projet et enjeu de santé à relever 1.1 Le Territoire du projet Définition de la Maison de Santé Pluriprofessionnelle : Une Maison de santé pluriprofessionnelle du code de la santé public se définit comme suit : «Art. L La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicau, auiliaires médicau ou pharmaciens.» «Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l'article L et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé». «Le Projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionau mentionnés à l'article L Il est transmis pour information à l'agence Régionale de Santé. Ce Projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la Maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation au actions envisagées est eplicitement prévue par le Projet de santé.» 5 La Maison de Santé Pluriprofessionnelle multi-sites du Pays de Retz rayonne sur 8 communes représentant 254,6 km²: Du nord au sud: de Paimboeuf à Saint-Père en Retz: 10 km (environ 7 min en voiture) D'ouest en est: de Saint-Brevin-les-Pins à Rouans: 30 km (environ 20 min en voiture) Corsept Paimboeuf Saint Brévin les Pins Saint Viaud. Frossay Saint Père en Retz. Vue Rouans.MSP (sans Projet de Santé).Maison de retraite.foyers de vie Commune de Corsept: 23,6 km² Commune de Frossay: 57,2 km² Commune de Paimboeuf: 2 km² Commune de Vue: 19,5 km² Commune de Saint-Brevin-Les-Pins: 19,3 km² Commune de Saint Père-En-Retz: 62,7 km² Commune de Saint Viaud: 32,6 km² Commune de Rouans: 37,7 km 6 Les transports : Le territoire est traversé par cinq lignes régulières des bus «Lila» : ligne 1: Nantes / Paimboeuf / Saint-Brévin et Nantes / Saint-Père en Retz lignes 15: Saint-Nazaire / Saint-Brévin / Pornic ligne 16: Saint-Nazaire / Frossay ligne 17: Saint Brévin / Saint Nazaire ligne 18: Saint-Brévin-les-Pins / Saint-Père-en-Retz Il eiste des transports à la demande: Lila à la demande desservant toutes les communes du territoire. C'est un service de transport collectif pour tous afin de compléter le réseau de lignes régulières. Le véhicule prend en charge les personnes du pas de leur porte jusqu'au lieu de leur choi à l'intérieur du Pays de Retz soit pour un aller simple, soit pour un aller/retour. De plus, il dessert: Le CHU de Saint Nazaire, la Polyclnique de l'europe et de l'océan à Saint Nazaire, l'hôpital de Machecoul et la ligne 2 du tram nantais. 1.2 Population NB : «Territoire» = l ensemble des 8 communes visé par les actions de l AETE Population en 2010 sur le territoire: Population Densité moyenne (hab/km²) Corsept ,1 Frossay Paimboeuf Saint-Brevin-Les-Pins ,9 Saint-Père-en-Retz ,9 Saint-Viaud ,8 Rouans ,6 Vue ,5 Évolution de la population sur l'ensemble du territoire : Population Densité moyenne (hab/km²) 76,9 77, ,1 82,8 123,7 7 Pourcentages Comparaison de la population en 2010: Territoire Loire-Atlantique France Population Densité moyenne (hab/km²) 123,7 188,1 102,1 Évolution des tau de natalité et mortalité sur le Territoire 2010 ( ): 1968 à à à à à 2010 Tau de natalité 16,8 14,2 14,4 12,2 15,9 Tau de mortalité 12,2 11,3 10,6 10,1 9,1 Comparaison des tau de natalité et mortalité sur la période de 1999 à 2010: Territoire Loire-Atlantique France Tau de natalité 15,9 13,4 13 Tau de mortalité 9,1 8 8,7 Répartition de la population par tranches d'âges et par see en 2010: Hommes Femmes à 29 ans 45 à 59 ans 75 à 89 ans 0 à 14 ans 30 à 44 ans 60 à 74 ans 90 ans ou plus Tranches d'âges 8 Catégories socio-professionnelles Comparatif de la répartition de la population en 2010: Territoire Loire-Atlantique France H % F % H % F % H % F % De 0 à 19 ans De 20 à 64 ans 65 ans et plus , , , , , , , , , , , , , , , ,1 Répartition de la population de 15 ans et plus par catégories socio-professionnelles et par see en 2010 : Autres personnes sans activité professionnelle Retraités Ouvriers Employés Professions intermédiaires Cadres et professions intellectuelles supérieures Hommes Femmes Artisans, commerçants, chefs entreprise Agriculteurs eploitants Pourcentage Spécificités : La population du territoire est en constante augmentation: Le territoire : habitant en 52 ans La densité de la population: + 46,8 hab/km² Avec des tau de natalité et mortalité qui restent stables (cependant supérieurs à la moyenne française), le solde de population reste positif. La part des moins de 20 ans et des plus de 65 ans est plus nombreu par rapport à la moyenne nationale; la part de la population active est donc moins nombreuse. 9 La population active est composée majoritairement: d'ouvriers (principalement les hommes), d'employés (principalement les femmes), de professions intermédiaires ou de personnes sans activité. Les retraités représentent 30% de la population de plus de 15 ans en La consommation en soins et en biens médicau étant la plus élevée chez les moins de 20 ans et chez les plus de 65 ans principalement (source CNAMTS), la présence d'une offre de soins suffisante est nécessaire. 1.3 L offre de soins observée Les professionnels de proimité : Tableau des professionnels du Territoire: Annee 2 Le Territoire de l'aete est situé entre les hôpitau de St Nazaire et de Pornic. Cette proimité permet d'offrir un large choi de spécialités ainsi que la présence des urgences et du CAPS (Centre d Accueil et de Permanence des Soins). D une manière générale le Territoire dispose d une offre de soins suffisante à la fois médicale et para-médicale. Néanmoins la moyenne d âge des médecins généralistes étant de 57 ans sur le Pays de Retz, la crainte d une désertification dans les 5 à 8 ans justifie la mise en place d une coordination interprofessionnelle attractive pour les jeunes diplômés. A contrario, la moyenne d âge des autres professions ne suscite pas la même inquiétude et valorise la nécessité de la mise en place de délégations de tâches Environnement en termes d offre sanitaire, sociale et médico-sociale Commune de Corsept: MSP «Centre de santé de l'estuaire»: 2 médecins généralistes, 3 kinésithérapeutes, 2 ostéopathes, 1 diététicienne, 1 sophrologue, 1 dentiste + permanence de soins infirmiers (Soinsanté) Commune de Frossay: MSP «La Maison de Santé» : 1 dentiste, 1 sage-femme, 1 pédicure-podologue, 1 ostéopathe + permanence de soins infirmiers (Soinsanté) 10 Maison de retraite «Les Églantines»: 69 lits Foyer de vie «les Escales»: hébergement temporaire à partir de 60 ans (20 lits) et hébergement pour aînés handicapés (12 lits) Commune de Paimboeuf: Hôpital intercommunal du Pays de Retz Soins de suite et réadaptation: 27 lits Médecine: 11 lits Hébergement pour personnes âgées dépendantes: 100 lits Commune de Vue: MSP : «La Maison de Santé» 1 médecin généraliste, 1 dentiste, 3 kinésithérapeutes + permanence de soins infirmiers (SoinSanté) Commune de Saint-Brevin-Les-Pins: Foyer de vie «Les Sableau»: 76 logements gérés par Mutualité Retraite pour personnes âgées non dépendantes Foyer de vie «Les Résidentiels»: 75 logements privés pour personnes âgées non dépendantes EHPAD «Mer et Pins»: 310 lits sur 3 sites: Fleurs d'ajoncs: (50 lits) 3 unités: Les Sables et les Embruns qui accueillent des personnes âgées présentant des troubles de l'orientation et les Dunes qui accueille des personnes âgées dépendantes. Les Sylphes: unité Alzheimer (60 lits) Mindin avec 3 structures: Les Camélias (80 lits) accueillent des personnes agées dépendantes Les Pervenches (80 lits) accueillent des personnes handicapées vieillissantes Les Cèdres (40 lits) accueillent des personnes handicapées vieillissantes EPMS «Le Littoral» composé de 6 foyers d accueil spécialisés: les Escales: accueille 80 personnes adultes présentant des handicaps sévères ou profonds pouvant être associés à des troubles moteurs et sensoriels. Il eiste une place d'accueil temporaire. 11 les Rivages: accueille 60 personnes adultes présentant des handicaps sévères ou profonds pouvant être associés à des troubles moteurs et sensoriels. Il eiste une place d'accueil temporaire. les Peupliers: accueille 30 personnes adultes handicapées les Colombes: accueille 40 personnes adultes présentant des difficultés intellectuelles et/ou des troubles psychiques et/ou des handicaps physiques. Pont-Renaud: accueille 48 adultes présentant une déficience mentale mais non dépendants. Océane: accueille 90 peronnes polyhandicapées dépendantes. Foyers de vie «Les abris de Jade» pour adultes handicapés: «Au fil de l'eau» : Estran, Carrelet, Etang et Crique avec 22 résidents chacun «Relais» : 3 ailes avec 20 résidents chacune Commune de Saint Père-En-Retz: MSP «Espace Santé de l Iliade»: 2 médecins généralistes, 3 kinésithérapeutes (dont 1 kinéostéopathe), 1 pédicure-podologue, 2 chirurgiens-dentistes Maison de retraite «Les Hortensias»: 40 lits Foyers de vie «Les abris de Jade» pour adultes handicapés : «Le Bocage» : 30 lits, «Les Ormes» : 12 lits Commune de Rouans: Maison de retraite «La Providence»: 60 lits MSP «L'espace santé»: 1 médecin généraliste, 1 infirmière, 1 pédicure-podologue, 1 orthophoniste, 1 ostéopathe Associations de santé présentes sur le territoire: Association de soins infirmiers «Soinsanté» sur les communes de Paimboeuf/ Corsept/ Saint-Père-En-Retz/ Saint-Viaud/ Frossay/ Vue assurant une permanence des soins courants durant 15 à 30 minutes le matin du lundi au samedi (pansements, prise de sang...) Association des Familles des Résidents des Etablissements Médico-sociau de Saint-Brevin les Pins (AFREM) 12 Jad'air: Association des insuffisants respiratoires et BPCO Association des Médecins du Pays de Retz (AMPR) depuis 1985 Le «Bistrot Mémoire» à Frossay : association pour personnes atteintes de la maladie d'alzheimer Historiquement le Territoire accueille une forte concentration de population de personnes handicapées nécessitant une offre de soins adaptée et suffisante. La collaboration entre les structures et les professionnels libérau du Territoire s impose. Nous réfléchissons donc à un partenariat avec les établissements médico-sociau. 1.4 Santé observée Le tau de mortalité départemental (Loire-Atlantique) est supérieur à la moyenne régionale (Pays de Loire) pour les hommes et proche de la moyenne pour les femmes. Le secteur Pays de Retz-Sud Estuaire (Territoire de l'aete) présente un indice de mortalité de + 13% par rapport à la moyenne régionale. Il est donc important d'identifier les principales causes de décès. Les indices générau supérieurs à la moyenne nationale: (Source ORS 2005: La santé observée dans le territoire de santé de Saint-Nazaire): L'indice d'hospitalisation chez les enfants âgés de moins de 1 an: anomalies congénitales, affections d'origine périnatale, signes morbides mal définis L'indice d'hospitalisation chez les enfants de 1 à 14 ans: traumatismes et empoisonnements, tumeurs, maladies respiratoires Le nombre de décès par cancer: trachée, bronches, poumons, colon-rectum, voies aérodigestives supérieures, sein, foie L'indice d'hospitalisation pour cancer: sein, prostate, peau, colon-rectum Les indices générau supérieurs à la moyenne régionale: (Source ORS 2011: Indicateurs de santés: spécificités territoriale en Loire-Atlantique) Tau de mortalité prématurée (avant 65 ans): +18% A structure d'âge comparable, la fréquence des admissions en ALD (Affection Longue Durée) : +13% Mortalité par cancer: +6% majoritairement pour le cancer du poumon Pour les maladies cardio-vasculaires: tau de mortalité et tau d'admission en ALD en constante augmentation et supérieurs à la moyenne régionale 13 Pourcentage de diabétique en 2009 : en France 4,4%, en Loire-Atlantique 3,6%, sur le territoire de santé de Saint-Nazaire 3,2% Sur le territoire de Saint-Nazaire : augmentation du tau d'admission en ALD pour diabète, augmentation du tau de complications au membres inférieurs et de la mortalité. Mortalité par affections liées directement à la consommation ecessive d'alcool: +45% CONCLUSION : Le Territoire concentre un fort tau de personnes âgées (de plus de 65 ans), donc il est important de s intéresser au préoccupations inhérentes à cette population : maintien à domicile, prévention des chutes et de la dénutrition,... Les maladies respiratoires (dont l asthme) représentent une cause fréquente d hospitalisation pour les enfants de moins de 14 ans. On observe également un tau de mortalité plus important que la moyenne régionale concernant les personnes atteintes de maladie cardio-vasculaire. Les diabétiques du secteur présentent de plus en plus de complications microangiopathiques. 2. Le Projet Professionnel 2.1 Organisation pluri professionnelle Entre professionnels du projet Au 1 er juillet 2014, 31 professionnels sont engagés dans la dynamique de l AETE, 2 professionnels sont intéressés pour y adhérer en La communication étant le lit d une bonne coordination, les membres de la SISA communiquent actuellement par téléphone et par (permettant de mieu centraliser les informations). Cependant les informations échangées nécessitent un système en adéquation avec le secret médical passant par des boites s sécurisées type «Apycript» (réfleion en cours). L'AETE souhaitait se munir d'un logiciel pluri-professionnel commun mais le projet semble trop compliqué pour satisfaire chaque profession et ses spécificités. 14 Des réunions mensuelles (cf : prise en charge pluri-professionnelle et coordonnée) et les campagnes d'affichages communes (cf : Actions de préventions) sur des thèmes en rapport avec les journées mondiales pour la santé (sélectionnées par l'aete) sont ouvertes à tous les professionnels de l'aete. A ces rendez-vous thématiques peuvent s'ajouter des staffs en groupes de quelques professionnels pour échanger sur les pratiques et les cas complees. Courant 2013, des réunions d'informations sur les pratiques, domaines d'activités et compétences de chaque profession ont été organisés. Cela a permis en autre que chaque professionnel s'identifie et se reconnaisse. Suite à ces réunions, un annuaire des professionnels de santé de l'aete a été édité. Une partie des professionnels de l'aete souhaitent se former à l'education thérapeutique du patient (31 professionnels dont 6 sont déjà formés et 16 volontaires). Dans cet élan, l'aete mettra en place une session de formation et/ou de sensibilisation avec l'aide de l'ireps Pays de Loire pour En attendant les professionnels peuvent se former à titre individuel Accueil des professionnels de santé en formation Chaque professionnel au sein de sa profession accueille déjà ou est prêt à accueillir des stagiaires. Il leurs sera proposé de rencontrer les autres professionnels de l'aete et de découvrir leurs métier ainsi que les structures (EHPAD, établissement pour personnes âgées, foyer de vie pour personnes handicapés...) où les professionnels interviennent. Cela représente di professions différentes à découvrir pour les professionnels en formation. Il est envisagé des réunions d'informations et de découvertes des métiers à la demande du maitre de stage. Ces réunions seraient d'autant plus intéressantes avec la présence de plusieurs stagiaires pouvant eu même échanger entre eu. Quatre des médecins généralistes de l'aete sont maîtres de stage. 15 2.2 Organisation de la prise en charge des patients Prévention : a) D aujourd hui : Actions de prévention en diététique : - Concours culinaire à destination d adolescents lors d un forum organisé par les Maisons des Jeunes de la Communauté de Communes Sud Estuaire.
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