Table des matières INTRODUCTION...1 CHAPITRE I MATERIELS ET METHODES...3 I- FICHE D EXPLOITATION :...4. A- Caractéristiques maternelles :...

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Table des matières INTRODUCTION...1 CHAPITRE I MATERIELS ET METHODES...3 I- FICHE D EXPLOITATION :...4 A- Caractéristiques maternelles :...4 B- Caractéristiques fœtales :...5 II- RAPPELS :...5 A- Corrélation
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Table des matières INTRODUCTION...1 CHAPITRE I MATERIELS ET METHODES...3 I- FICHE D EXPLOITATION :...4 A- Caractéristiques maternelles :...4 B- Caractéristiques fœtales :...5 II- RAPPELS :...5 A- Corrélation :...5 B- Obésité :...6 CHAPITRE II RESULTATS...7 I- EPIDEMIOLOGIE :...8 A- FREQUENCE...8 B- AGE MATERNEL :...9 C- ANTECEDENTS MATERNELS : Antécédents maternels médicaux : Antécédents maternels de mode d accouchement : D- PARITE : E- POIDS MATERNEL : F- TAILLE MATERNELLE : G- INDICE DE MASSE CORPORELLE : H- FACTEURS METABOLIQUES : Diabète : Obésité : II- ETUDE CLINIQUE : A- HAUTEUR UTERINE : B- PATHOLOGIE GRAVIDIQUE : C- NATURE DES PRESENTATIONS : D- EVOLUTION DU TRAVAIL : III- MODALITES D ACCOUCHEMENT :... 16 A- ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE : B- ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE : C- SEXE DES NOUVEAU-NES : IV- MORBIDITE ET MORTALITE NEONATALE A- SCORE D APGAR A LA NAISSANCE : B- MORBIDITE NEONATALE : C- MORTALITE NEONATALE : V- MORBIDITE ET MORTALITE MATERNELLE A- MORBIDITE MATERNELLE : B- MORTALITE MATERNELLE : VI- CORRELATION ENTRE LES PARAMETRES MATERNELS ET LE POIDS FOETAL : A- CORRELATION ENTRE L AGE MATERNEL ET LE POIDS FŒTAL : B- CORRELATION ENTRE LE POIDS MATERNEL ET LE POIDS FOETAL : C- CORRELATION ENTRE LA TAILLE MATERNELLE ET LE POIDS FOETAL : D- CORRELATION ENTRE LA PARITE ET LE POIDS FOETAL : E- CORRELATION ENTRE LA HAUTEUR UTERINE ET LE POIDS FŒTAL : CHAPITRE III DISCUSSION I- EPIDEMIOLOGIE : A- FREQUENCE B- AGE MATERNEL : C- PARITE : D- POIDS MATERNEL : E- TAILLE MATERNELLE : F- CORRELATION ENTRE LES PARAMETRES MATERNELS ET LE POIDS FOETAL : Corrélation entre l âge maternel et le poids fœtal : Corrélation entre la parité et le poids fœtal : Corrélation entre le poids maternel et le poids fœtal : Corrélation entre la taille maternelle et le poids fœtal : G- ANTECEDENTS MATERNELS : H- FACTEURS METABOLIQUES : Diabète... 27 2- obésité : II- ETUDE CLINIQUE : A- CORRELATION ENTRE HAUTEUR UTERINE ET POIDS FOETAL : B- PATHOLOGIE GRAVIDIQUE : III- MODALITES D ACCOUCHEMENT : A- ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE : B- ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE IV- MORBIDITE ET MORTALITE NEONATALE A- MORBIDITE NEONATALE : B- MORTALITE NEONATALE : V- MORBIDITE ET MORTALITE MATERNELLE : A- MORBIDITE MATERNELLE : B- MORTALITE MATERNELLE : VI- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SUSPICION DE MACROSOMIE : A- En fin de grossesse : B- Lors de l accouchement : VII- LA DYSTOCIE DES EPAULES : A- Définition : B- Mécanisme : C- Prévention : AU COURS DE LA GROSSESSE : AU COURS DU TRAVAIL : APRES L ACCOUCHEMENT : CONCLUSION RESUMES BIBLIOGRAPHIE... 51 TABLE DE TABLEAUX Tableau 1 : Répartition des patientes selon le poids fœtal...8 Tableau 2 : Répartition des parturientes selon l âge...9 Tableau 3 : Répartition des patientes selon les antécédents médicaux...9 Tableau 4 : Répartition des patientes selon ATCD de mode d accouchement Tableau 5 : Répartition des mères selon la parité Tableau 6 : Répartition des parturientes selon leur poids Tableau 7 : Répartition des parturientes selon la taille Tableau 8 : Répartition des parturientes selon l IMC Tableau 9 : Répartition des parturientes selon la hauteur utérine Tableau 10 : Pathologie gravidique associée Tableau 11 : Répartition des différentes présentations Tableau 12 : Répartition des différentes anomalies au cours du travail Tableau 13 : Modalités d accouchement par voie basse Tableau 14 : Répartition des différentes causes de la césarienne Tableau 15 : Répartition selon le score d Apgar Tableau 16 : Répartition selon la morbidité néonatale Tableau 17 : Variation du poids fœtal selon l âge maternel Tableau 18 : Variation du poids fœtal selon le poids maternel Tableau 19 : Variation du poids fœtal selon la taille maternelle Tableau 20 : Variation du poids fœtal selon la parité Tableau 21 : Variation du poids fœtal selon la hauteur utérine Tableau 22 : Fréquence de la multiparité selon les auteurs Tableau 23 : Fréquence des modalités d accouchement par voie basse selon les auteurs Tableau 24 : Fréquence de la césarienne selon les auteurs Tableau 25 : Fréquence de la morbidité néonatale selon les auteurs TABLE DE FIGURES Figure 1: Mesure de la hauteur utérine(63) Figure 2 : Courbe d Audipog(42) Figure 3 : Courbe d Audipog(42) (suite) Figure 4: Image échographique du BIP5(63) Figure 5:Image échographique de la longueur fémorale(63) Figure 6:Image échographique du DAT(63) Figure 7: Dystocie des épaules(64) Figure 8: Manœuvre de Mac Roberts(64) Figure 9: Manoeuvre de Wood(64) Figure 10: Manœuvre de Jacquemier(64) Figure 11: Manœuvre de Couder(64) TABLE DE GRAPHIQUES Graphique 1 : Sexe des nouveau-nés... 18 ABREVIATIONS -ATCD -BCF -BIP -BSS -DAT -DEDC -DFP -DDE -HTA : Antécédent : Bruit du cœur fœtal : Bipariétal : Bosse séro-sanguine : Diamètre abdominal transverse. : Défaut d engagement à dilatation complète : Disproportion fœto-pelvienne : Dystocie des épaules. : Hypertension artérielle. - HU : Hauteur utérine. -IMC -LA -LF : Indice de masse corporelle. : Liquide amniotique : Longueur du fémur. - NP : Non précisé. - P : Poids. - PA : Périmètre abdominal. -PDE : Poche des eaux. - PFE : Poids fœtal estimé. -RPM -SFA : Rupture prématurée des membranes. : Souffrance fœtale aigue. -T : Taille. -UDC : Utérus doublement cicatriciel. INTRODUCTION 1 La macrosomie est habituellement définie par un poids de naissance supérieur à 4000 grammes, ou supérieur au 90éme percentile des courbes de référence pour une population donnée (J.Lepercq (1)). Elle place le gynécologue-obstétricien devant deux difficultés : la recherche de l étiologie et la conduite à tenir lors de l accouchement, en raison de l éventuelle survenue d une dystocie par excès de volume fœtal. La naissance de gros bébés a toujours suscité un grand intérêt car parfois à l origine de drames, de plus, les facteurs qui peuvent être impliqués dans la survenue d une macrosomie sont nombreux, souvent intriqués, et leur influence relative est mal connue. Globalement la macrosomie fœtale a été moins étudiée que l hypotrophie. Le but de notre travail est d étudier : Le profil clinique des mères ayant accouché un gros bébé tout en précisant Les caractères propres de l évolution de ces grossesses et les modalités d accouchement. Les éléments de prévention et la conduite à tenir devant un macrosome. 2 CHAPITRE I MATERIELS ET METHODES 3 C est une étude rétrospective, portant sur 200 cas d accouchements de macrosomes (confirmés après la naissance par un poids supérieur ou égal à 4000 g), colligés à la maternité Souissi de CHU Avicenne, au titre de l année 2014 durant une période de 5mois allant du 1 er janvier 2014 au 31 mai 2014 sur un total de 5641 accouchements. Le travail est réalisé à partir des données inscrites sur les dossiers classés dans les archives de la maternité. I- FICHE D EXPLOITATION : La fiche d exploitation des dossiers a comporté les renseignements suivants : A- Caractéristiques maternelles : Nom et prénom Age antécédents : Médicaux : diabète ; HTA ; syphilis ; tuberculose Chirurgicaux Gynécologiques Obstétricaux : nombre de grossesse ; nombre d accouchement ; ATCD mode d accouchement. Poids ;(obésité) Taille Tension artérielle Hauteur utérine BCF PDE Couleur du LA à la rupture 4 Présentation Hauteur de la présentation Bassin Evolution du travail Modalités d accouchement : Par voie basse (spontanée ; ventouse ; forceps) Par césarienne (indications). Délivrance. Morbidité et mortalité maternelle. B- Caractéristiques fœtales : Etat à la naissance. Apgar à 1mn ; 5mn ; 10mn Poids fœtal. Sexe du fœtus. Morbidité et mortalité fœtale. II- RAPPELS : A- Corrélation : C est la liaison entre 2 variables aléatoires X et Y, autrement dit, il s agit de préciser si les variations de X entraînent une variation de Y et vis versa, grâce à un coefficient R dit de corrélation qui est un paramètre permettant de tester la dépendance ou l indépendance de deux variables considérées. Si le coefficient de corrélation va en augmentant de 0 jusqu à 1, par exemple 0,5, on parle de corrélation positive et significative entre les deux variables. La même chose quand R est compris entre 0 et -1, si la valeur de R diminue pour se rapprocher de -1, on parle de corrélation négative et significative. 5 Par contre, si la valeur de R est comprise entre -0,1 et +0,1, on parle alors de valeur faiblement positive ou négative et non significative. Le coefficient de corrélation (R) prend pour formule : B- Obésité : R 2 = [Σ (Xi X) (Yi Y)]2 [Σ (Xi X)] 2 [(Yi Y)] Ont été considérées obèses les femmes dont le poids dépassait de 15% le poids idéal calculé par la formule de Lorentz : P = T Ŕ(T - 150) /2 a donc : En considérant 12Kg comme prise de poids limite au cours de la grossesse, on Poids idéal gestationnel = Poids idéal + 15% +12 Kg. 6 CHAPITRE II RESULTATS 7 I- EPIDEMIOLOGIE : A- FREQUENCE Dans notre étude, la fréquence des nouveau-nés dont le poids de naissance est supérieur ou égal à 4000 grammes est chiffrée à 3,54%. Le poids de naissance a varié entre 4000 et 5300g. La majorité des nouveau-nés ont un poids de naissance compris entre 4000et 4400g soit 72,5% des cas. Poids de naissance (gramme) Nombre de cas Pourcentage % , , ,5 ,5 TOTAL Tableau 1 : Répartition des patientes selon le poids fœtal 8 B- AGE MATERNEL : L âge maternel a varié entre 19 et 48 ans. Age maternel (ans) Nombre de cas Pourcentage % , 45 3 1,5 NP 16 8 TOTAL Tableau 2 : Répartition des parturientes selon l âge C- ANTECEDENTS MATERNELS : 1- Antécédents maternels médicaux : Dix neuf parturientes ont eu des antécédents médicaux dont le plus fréquent est le diabète. Pathologie médicale Nombre de cas Pourcentage % Diabète 12 63,15 Asthme 2 10,5 Cardiopathie 1 5,27 Goitre 1 5,27 Syphilis 1 5,27 HTA CHRONIQUE 1 5,27 ANEMIE 1 5,27 Total Tableau 3 : Répartition des patientes selon les antécédents médicaux 9 2- Antécédents maternels de mode d accouchement : La macrosomie et la césarienne sont les plus répandues parmi les antécédents obstétricaux. Antécédent de mode d accouchement Nombre de cas Pourcentage % Macrosome Césarienne TOTAL Tableau 4 : Répartition des patientes selon ATCD de mode d accouchement. D- PARITE : La parité était comprise entre 1 et 7 41,7%. Le maximum de fréquence était observé chez les multipares, 83 cas, soit Parité Nombre de cas Pourcentage % Primipare Secondipare 59 29,5 Multipare (3 ; 4 ; 5) 83 41,5 Grande multipare ( 5) 7 3,5 NP 1 0,5 TOTAL ,00 Tableau 5 : Répartition des mères selon la parité. 10 E- POIDS MATERNEL : Le poids maternel a varié entre 54et 110Kg. Le poids maternel moyen était de 79,37Kg. Les mères ayant un poids supérieur à 70Kg représentaient 58%. Poids maternel (Kg) Nombre de cas Pourcentage % , , ,5 NP 39 19,5 TOTAL Tableau 6 : Répartition des parturientes selon leur poids. 11 F- TAILLE MATERNELLE : La taille maternelle a variée entre 1,45 et 1,80m. La taille maternelle moyenne était de 1,61m. Le maximum de fréquence est situé entre 1,61 et 1,65m, soit 25%. Taille maternelle (m) Nombre de cas Pourcentage % 1,33-1,45 1 0,5 1,46-1, ,51-1, ,5 1,56-1, ,61-1, ,66-1, 1,70 9 4,5 Non précisé 39 19,5 TOTAL ,00 Tableau 7 : Répartition des parturientes selon la taille. 12 G- INDICE DE MASSE CORPORELLE : cas. Les femmes ayant gardé un poids normal sont au nombre de 14, soit 7% des femmes. Les femmes en surpoids représentaient 29,5% des cas, soit un total de 59 Les femmes obèses représentaient 44% des cas, soit un total de 88 femmes. IMC Nombre Pourcentage (%) Profil IMC 18,5 0 0 Maigre 18,5 IMC 24, Normal 25 IMC 29, ,5 Surpoids IMC ,5 Obésité IMC 40 7 3,5 Obésité massive NP 39 19,5 NP TOTAL Tableau 8 : Répartition des parturientes selon l IMC. H- FACTEURS METABOLIQUES : 1- Diabète : Seules 12 mères étaient connues diabétiques, 7 entre elles étaient non insulinodépendantes et 3 insulinodépendantes. 2 cas de diabète gestationnel ont été signalés sur nos dossiers. 2- Obésité : Selon la formule de Lorentz, l obésité gestationnelle, dans notre étude, était retenue chez 98 parturientes, correspondant à une fréquence de 49%. En calculant l IMC, l obésité était retenue chez 88 patientes soit 44%. 13 II- ETUDE CLINIQUE : A- HAUTEUR UTERINE : La hauteur utérine était comprise entre 28 et 37cm. Le maximum de fréquence était situé entre 32 et 36 cm. Hauteur utérine (cm) Nombre de cas Pourcentage % , , ,5 36 5 2,5 TOTAL Tableau 9 : Répartition des parturientes selon la hauteur utérine. B- PATHOLOGIE GRAVIDIQUE : L HTA gravidique a présenté la principale pathologie gravidique associée. Pathologie gravidique Nombre de cas Pourcentage % HTA gravidique 19 37,26 Diabète 12 23,53 Rupture prématurée des membranes 11 21,57 Dépassement de terme 9 17,64 TOTAL Tableau 10 : Pathologie gravidique associée. 14 C- NATURE DES PRESENTATIONS : La présentation du sommet était la plus fréquente dans nos dossiers (93,5% des cas). PRESENTATION NOMBRE DE CAS POURCENTAGE(%) SOMMET ,5 SIEGE 10 5 FRONT 1 0,5 FACE 1 0,5 TRANSVERSE 1 0,5 TOTAL ,00 Tableau 11 : Répartition des différentes présentations. D- EVOLUTION DU TRAVAIL : Le défaut d engagement à dilatation complète représentait l anomalie du travail la plus fréquente, avec apparition de bosse sérosanguine chez 3 fœtus. Le déroulement du travail était normal chez 138 parturientes avec l utilisation des antispasmodiques chez 22 femmes et des utérotoniques chez 2 autres au cours de l accouchement. Anomalies du travail Nombre de cas Pourcentage(%) Bosse sérosanguine 3 42,85 Dilatation stationnaire 1 14,29 Retard d engagement 1 14,29 DEDC 2 28,57 Total Tableau 12 : Répartition des différentes anomalies au cours du travail. 15 III- MODALITES D ACCOUCHEMENT : A- ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE : L accouchement par voie basse de nos bébés était noté dans 63,5% des cas, dont 78,7% étaient spontanés(ou éventuellement avec épisiotomie). Accouchement des voies basses Nombre de cas Pourcentage % Spontanée 52 40,94 Spontanée +Episiotomie 48 37,8 Ventouse 25 19,68 Forceps de pageot 2 1,58 TOTAL Tableau 13 : Modalités d accouchement par voie basse. 16 B- ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE : L accouchement par césarienne était indiqué dans 36,5% soit pour des causes maternelles, fœtales ou annexielles. La principale indication de la césarienne était La suspicion de macrosomie surtout chez la primipare (35,6%), suivie par la souffrance fœtale aigue (16,4%). Indication de la césarienne Nombre de cas Pourcentage % Suspicion de macrosomie 26 35,61 DEDC 2 2,73 SFA 12 16,43 Dilatation stationnaire 1 1,37 Retard d engagement 1 1,37 UDC 5 6,5 Gros siège 5 6,5 Pré-éclampsie 5 6,5 Dépassement de terme 1 1,37 DFP 2 2,73 Bassin anormal 10 13,7 Front fixé 1 1,37 Face postérieure 1 1,37 Présentation transverse 1 1,37 TOTAL Tableau 14 : Répartition des différentes causes de la césarienne. 17 C- SEXE DES NOUVEAU-NES : Le sexe masculin était plus fréquent que le sexe féminin. 39,5% 60,5% sexe M sexe F Graphique 1 : Sexe des nouveau-nés IV- MORBIDITE ET MORTALITE NEONATALE A- SCORE D APGAR A LA NAISSANCE : La grande majorité des nouveau-nés avait un score d Apgar supérieur à 7. Score d Apgar à la naissance Nombre de cas Pourcentage % , ,5 3 8 4 TOTAL Tableau 15 : Répartition selon le score d Apgar. 18 B- MORBIDITE NEONATALE : La morbidité néonatale était dominée par les lésions traumatiques 4 cas, dont la plus fréquente était la paralysie du plexus brachial secondaire à la dystocie des épaules. Puis l infection vient en second rang par un taux de 37,5 %. Morbidité néonatale Nombre de cas Pourcentage % Lésions traumatiques 4 50 Infection néonatale 3 37,5 Malformation 1 12,5 TOTAL Tableau 16 : Répartition selon la morbidité néonatale. C- MORTALITE NEONATALE : Le nombre de la mortalité périnatale était de 3 cas, soit 1,5%, dont : 2 morts foetales in utéro. 1 décès à la suite d une souffrance fœtale aigue. V- MORBIDITE ET MORTALITE MATERNELLE A- MORBIDITE MATERNELLE : La morbidité maternelle globale était de 2,5% des cas, avec une prédominance de l hémorragie de la délivrance : 4 cas. Un cas de psychose aigue a été noté. B- MORTALITE MATERNELLE : Aucun décès maternel n a été noté dans notre étude. 19 VI- CORRELATION ENTRE LES PARAMETRES MATERNELS ET LE POIDS FOETAL : A- CORRELATION ENTRE L AGE MATERNEL ET LE POIDS FŒTAL : Poids fœtal (Kg) AGE 45 NP 4-4, ,4-4, ,8-5, ,2-5, Tableau 17 : Variation du poids fœtal selon l âge maternel. Le coefficient de corrélation entre l âge maternel et le poids fœtal a été estimé à 0,13 qui est une valeur positive et significative. On conclue que l âge maternel est un facteur déterminant dans la genèse de la macrosomie. B- CORRELATION ENTRE LE POIDS MATERNEL ET LE POIDS FOETAL : Poids fœtal (Kg) Poids maternel 100 NP 4-4, ,4-4, ,8-5, ,2-5, Tableau 18 : Variation du poids fœtal selon le poids maternel. 20 Le coefficient de corrélation entre le poids maternel et le poids fœtal a été estimé à 0,29 qui est une valeur positive et significative. Donc l obésité maternelle est un facteur déterminant dans la genèse de la macrosomie fœtale. C- CORRELATION ENTRE LA TAILLE MATERNELLE ET LE POIDS FOETAL : Poids fœtal (Kg) Taille maternelle (cm) 1,50 1,50-1,55 1,56-1,60 1,61-1,65 1,66-1,70 1,70 NP 4-4, ,4-4, ,8-5, ,2-5, Tableau 19 : Variation du poids fœtal selon la taille maternelle. Le coefficient de corrélation entre la taille maternelle et le poids fœtal a été estimé à 0,02. Cette valeur est faiblement positive et non significative. maternelle. On déduit que le poids fœtal n augmente pas systématiquement avec la taille 21 D- CORRELATION ENTRE LA PARITE ET LE POIDS FOETAL : Poids fœtal (Kg) Parité Primipare Secondipare Multipare ( =3) NP 4-4, ,4-4, ,8-5, ,2-5, Tableau 20 : Variation du poids fœtal selon la parité. Le coefficient de corrélation entre la parité et le poids fœtal a été estimé à 0,12. C est une valeur positive et significative. Alors le poids fœtal augmente avec la parité maternelle. E- CORRELATION ENTRE LA HAUTEUR UTERINE ET LE POIDS FŒTAL : Poids fœtal (kg) Hauteur utérine (cm) 38 4 Ŕ 4, ,4 Ŕ 4, ,8-5, ,2 Ŕ 5, 5, Tableau 21 : Variation du poids fœtal selon la hauteur utérine Le coefficient de corrélation entre la hauteur utérine et le poids fœtal a été de l ordre de 0,18 qui est une valeur positive et significative. 22 CHAPITRE III DISCUSSION 23 I- EPIDEMIOLOGIE : A- FREQUENCE L accouchement du gros enfant est une préoccupation de l obstétricien comme en témoigne la revue de la littérature : TOUZET(4), MAGNIN G (5), PANEL P (6), SUNNET(7) La fréquence de la macrosomie fœtale (3,54 %) est faible dans notre série comparée à celle de la littérature : - GOLDICH (8) :8% - STEVENSON (9) :8 à10% - SOUMANI (10) :11% Ces variations de fréquence entre notre étude et la littérature pourraient s expliquer par : - Le mode de recrutement : STEVENSON ne s est intéressé qu à des enfants de mère diabétique. - La taille de l échantillon : les études de GOLDICH et SOUMANI ont porté sur plusieurs maternités.elles représentent donc mieux la population de macrosomes. B- AGE MATERNEL : Notre étude a révélé un âge maternel supérieur à 30 ans dans la plupart des cas, ce qui rejoint les résultats décrits par plusieurs auteurs : Selon OUARDA (15) par exemple, 46%des mères sont âgées de plus de 30 ans, encore plus, pour MOUNZIL 58,8%(17). 24 C- PARITE : La multiparité est classiquement considérée comme facteur étiologique de la macrosomie. La plupart des travaux convergent vers cette nette prédominance des multipares (BISH A(11), MANDALOU(12), WARLIN J F(13) en conformité avec le fait qu une femme met au monde des enfants de plus en plus gros : C est la dystocie progressive de la multipare. Ceci s explique par le fait que le poids fœtal augmente en moyenne de 300 mg d une parité à l autre et que le quatrième enfant pèse généralement 4000 g à la naissance.(14) La prédominance de la multiparité dans notre série rejoint donc les données de la littérature. Auteurs Pays Année Fréquence (%) OUARDA (15) Tunisie ,2 MOUNZIL (17) Maroc TOUZET (4) France ,6 SUNEET (7) USA Notre série Maroc D- POIDS MATERNEL : Tableau 22 : Fréquence de la multiparité selon les auteurs. Dans notre série l obésité a été notée
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