Université de Montréal. Analyse de la transformation du métier d auxiliaire familiale et sociale en CLSC au Québec depuis les années PDF

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Université de Montréal Analyse de la transformation du métier d auxiliaire familiale et sociale en CLSC au Québec depuis les années 1990 Par Danielle Valmera Michaud Département de sociologie Faculté des
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Université de Montréal Analyse de la transformation du métier d auxiliaire familiale et sociale en CLSC au Québec depuis les années 1990 Par Danielle Valmera Michaud Département de sociologie Faculté des arts et sciences Mémoire présenté à la faculté des études supérieures en vue de l obtention du grade de Maître ès Sciences (M. Sc) en sociologie Avril 2013 Danielle Valmera Michaud, 2013 Université de Montréal Faculté des études supérieures et postdoctorales Ce mémoire intitulé : Analyse de la transformation du métier d auxiliaire familiale et sociale en CLSC au Québec depuis les années 1990 Présenté par : Danielle Valmera Michaud Yanick Noiseux Président-rapporteur Christopher McAll Directeur de recherche Marianne Kempeneers Membre du jury Résumé Le vieillissement de la population et les différentes réformes du système de santé au Québec ont mené à divers bouleversements, et à un déplacement des soins et des services vers le domicile. Les groupes professionnels travaillant dans le secteur du maintien à domicile ont vu leur travail se transformer et évoluer au fil des ans. Selon R. Bourque (1992), qui s est intéressée à la professionnalisation du métier d auxiliaire familiale et sociale dans les années 1980 et au début des années 1990, les auxiliaires familiales et sociales font partie des travailleuses ayant connu le plus de changement dans la nature de leurs tâches depuis leur intégration à l intérieur de la santé et des services sociaux en Notre recherche s intéresse à l évolution des pratiques professionnelles des auxiliaires familiales et sociales en CLSC au Québec depuis les années L étude réalisée à l aide de huit entretiens semi-dirigés portant sur l évolution des pratiques des AFS depuis les années 1990, a permis de saisir et de comprendre l évolution des tâches et des fonctions de ces AFS à partir de leur quotidien. Les résultats démontrent une spécialisation accrue du travail vers les soins d hygiène et les actes délégués de type infirmier. Toutefois, l hétérogénéité des pratiques de ces AFS témoigne de la survie de certaines tâches, notamment au niveau des activités de la vie domestique (AVD). L enjeu majeur de ce groupe professionnel se situe dans la consolidation d une association plus forte et plus inclusive afin de faire valoir leurs revendications et faire face aux défis qu elles doivent surmonter au quotidien afin de faire reconnaître leur travail. Mots-clés : auxiliaire familiale et sociale, maintien à domicile, division du travail, groupe professionnel, reconnaissance. Abstract The aging population and the various reforms within the health system in Quebec have led to various changes over the years. Professional groups working in the field of home care services have seen their work transformed and evolved over the past decades. According to Bourque (1992), who was interested in the professionalization of homecare workers in the 1980s and the early 1990s, home-care workers are among the workers who experienced the most change in the nature of their tasks since their integration in the Health and Social Services in Our research focuses on the evolution of the professional practices of home-care workers in CLSC in Quebec since This study that was realized with semi-structured interviews with eight home-care workers led to understand the evolution of the tasks and functions of these workers. The result of this research shows a growing specialization of their work as well as increased tasks related to nursing care. However, the heterogeneity of these practices demonstrates the survival of certain tasks, particularly in terms of the activities of daily living. The major challenge in this group lies in the consolidation of a stronger and more inclusive association to assert their claims and to meet the challenges they face every day in order to recognize their work. Key words: home-care workers, home care services, labor division, professional group, recognition.. Dédicaces À ma maman qui aurait bien aimé comprendre, avant de quitter ce monde, ce que sa fille allait faire en sociologie Je t aime. Remerciements Je tiens tout d abord à remercier mon directeur de recherche, Christopher McAll pour sa patience et son dévouement malgré le long processus qui a mené à l écriture de ce mémoire. Merci d être resté dans cette aventure, malgré toutes les embûches. Je tiens surtout à remercier mon meilleur ami, mon mari Pierre Maltais qui a su être patient et qui m a encouragé et enduré durant tout le processus d écriture de ce mémoire. Un merci tout spécial à mes deux filles, Lilyrose et Alicia qui sont arrivées pendant ma scolarité et l écriture de ce mémoire. Malgré la difficulté de rédiger avec deux enfants en bas âge, elles ont été une source d inspiration et de réconfort pour moi. Table des matières Résumé... i Abstract... ii Dédicaces... iii Remerciements... iv Introduction... 7 Chapitre 1 : Politique de maintien à domicile au Québec et acteurs périphériques Réformes et politiques de maintien à domicile Formes alternatives et complémentaires aux soins à domicile offerts par le secteur public Le recours aux agences privé de placement Les organismes communautaires L émergence de l économie sociale comme alternative à la privatisation Le chèque emploi-service (CES) Chapitre 2 Auxiliaires familiales et sociales : historique et enjeux Développement du métier et intégration dans le système de santé et des services sociaux Modification des tâches et des fonctions des AFS Formation des auxiliaires familiales et sociales Salaire et main d œuvre Revue de littérature sur les travaux portant sur les auxiliaires familiales et sociales au Québec Chapitre 3 : Cadre conceptuel et problématique de recherche Déqualification du travail du métier d AFS La reconnaissance du métier d AFS La division du travail Décomposition/Recomposition du métier La division sexuelle du travail La spécificité du travail de soins La recherche : sa pertinence Chapitre 4 Méthodologie Principes méthodologiques Constitution de l échantillon Guide d entretien et déroulement des entrevues Traitement et analyse des données... 57 Chapitre 5 Changements dans la pratique et préoccupations Présentation d un premier cas Présentation d un deuxième cas Discours des autres AFS sur leurs pratiques Chapitre 6 Reconstruction du métier : consolidation et reconnaissance Délégation des tâches : mouvement de construction/reconstruction professionnel Reconnaissance du travail et consolidation du métier d AFS Conclusion Bibliographie Annexe : Guide d entretiens pour les entrevues avec les AFS Introduction Le vieillissement de la population et les différentes réformes du système de santé et des services sociaux au Québec ont mené à un changement de l organisation des soins et à un déplacement des soins et des services vers le domicile et la communauté (Cognet, 2003). Le maintien à domicile est devenu la première option à considérer et la nouvelle manière de répondre aux besoins des personnes nécessitant des soins à domicile (MSSS, 2003). Le travail des auxiliaires familiales et sociales 1 constitue, depuis leur intégration dans le réseau de la santé et des services sociaux en 1972, une des composantes fondamentales des programmes de maintien à domicile (Bourque 1992; Cognet, 2000). Au fil des années, plusieurs tentatives ont été effectuées par ces travailleuses afin de faire évoluer cette catégorie d emploi comme un métier reconnu socialement. L étude de R. Bourque en 1992 a permis de constater le chemin effectué par les AFS dans le but de faire reconnaître ce métier comme une profession. Bien que ces tentatives aient permis une meilleure reconnaissance du travail effectué dans les années 1980, les différentes transformations et conjonctures économiques ont empêché la pleine reconnaissance du métier d AFS. L objectif de ce mémoire est d étudier l évolution du rôle et des pratiques des auxiliaires familiales et sociales en CLSC au Québec afin de voir comment cette transformation a eu un impact sur leurs pratiques professionnelles. Les deux premiers chapitres permettent une mise en situation de la problématique en explorant les différentes politiques de maintien à domicile développé au Québec depuis 1 Dans le cadre ce mémoire, nous utiliserons le terme auxiliaire familiale et sociale (AFS) au féminin en raison de la forte présence féminine à l intérieur de cette catégorie d emploi. les années L évolution des différentes formes alternatives et complémentaires offerts par d autres intermédiaires et l évolution du métier d auxiliaire familiale et sociale ainsi que la littérature scientifique qui lui est associée seront aussi abordées. Cette mise en situation permettra d élaborer à l intérieur du chapitre 3 et du chapitre 4, un cadre conceptuel et une méthodologie en lien avec la sociologie des groupes professionnels de Hughes. Les concepts de «déqualification du travail», de «relation de soins» et de «reconnaissance» et de «division du travail» seront utilisés afin de répondre à la question de recherche. Les deux derniers chapitres porteront sur la présentation et l analyse des huit entretiens effectués auprès d AFS dans trois régions du Québec. Cette analyse permettra de cerner l évolution du rôle et des tâches des AFS rencontrées à travers le temps et de voir comment ces changements ont eu un impact sur leur métier. Chapitre 1 : Politique de maintien à domicile au Québec et acteurs périphériques Depuis les années 1960, une multitude de réformes ont vu le jour à l intérieur du système de santé et des services sociaux au Québec. Au niveau du soutien à domicile, quatre politiques ont été élaborées par le Ministère de la Santé et des services sociaux du Québec (1979, 1994, 2003, 2012). Chacune de ses politiques a permis de définir les différents soins et services dispensés à la population à domicile, mais aussi de clarifier certains enjeux et de définir les arrimages entre le secteur public, le secteur privé et le tiers secteur (Vaillancourt, 2009). Elles ont été développées en lien avec les différentes orientations gouvernementales de l époque où elles ont vu le jour et aussi en lien avec le vieillissement de la population et l augmentation de la demande. Selon Gaumer (2006), ces réformes se sont succédées en occultant parfois la dimension sociale de la santé, réduisant ainsi les services sociaux à la portion congrue du système ou à des acteurs externes. Ce premier chapitre aura pour but de mieux comprendre dans un premier temps les différentes réformes et politiques de maintien à domicile développées par le gouvernement québécois depuis les années Dans un deuxième temps, seront exposées les différentes ressources alternatives utilisées par les services publics afin d assurer les soins et les services nécessaires à domicile. 1.1 Réformes et politiques de maintien à domicile La première réforme dans le domaine de la santé et des services sociaux, qui nous concerne, a vu le jour suite à la Commission Castonguay-Nepveu à la fin des années Elle avait pour but de revoir la totalité des services personnels au Québec (White, 1992). Le mandat était d élaborer «une politique d assurance-maladie, une réforme du système médical et social et une nouvelle politique visant les professionnels, les paraprofessionnels, ainsi que l établissement des modalités de leur rémunération.» (White, 1992 : 12) Presque tous les organismes fournissant des services de santé et des services sociaux furent intégrés à l intérieur d un réseau public et coordonnés par l État. L objectif principal était de rendre accessible à l ensemble de la population du Québec des services équitables et de qualité, répondant à ses besoins (Commission, ). La première politique de services à domicile au Québec a vu le jour en Ce sont les Conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS) qui géraient les enveloppes budgétaires et l allocation des ressources sur leur territoire régional (Comission, ). Les centres locaux de services communautaires (CLSC) étaient les établissements de première ligne qui ont mis en œuvre la politique de soutien à domicile. D autres acteurs jouent aussi un rôle complémentaire et peuvent compter sur un appui financier de l État par l entremise du programme de soutien aux organismes communautaires (SOC) (Commission, ). Cette première politique de soutien à domicile découle de l identification des limites de l institutionnalisation et des avantages de la prise en charge dans le milieu (Bourque, 1992). Cette désinstitutionnalisation, principalement des aînés et des handicapés, s est effectuée dans un contexte de rationalisation des fonds publics, mais aussi sous une critique de l institutionnalisation massive de certains groupes de population. La politique énoncée en 1979 définit son action et ses buts de cette façon : «Par services à domicile on entend donc l ensemble des activités visant à apporter au domicile du bénéficiaire un support psychologique, matériel et médical susceptible de compenser une perte d autonomie, de prévenir ou de pallier à une situation de crise et d éviter ou d abréger le recours institutionnel.» (Bourque, 1992 : 117) Le but de cette politique principalement destinée à l égard des personnes en perte d autonomie était d offrir un «réseau complet de services à domicile se posant comme solution de remplacement à l hébergement institutionnel. (Roy, 1994 : 11)» Cela visait donc la prise en charge par les personnes de leur propre santé, mais aussi la volonté d affranchir les individus de la dépendance professionnelle des services de l Étatprovidence (Roy, 1994). Les services offerts sont variés : services d assistance et d aide domestique afin de compenser les limitations fonctionnelles et des soins et des services spécialisés avec des soins de différents professionnels de la santé afin d améliorer la santé des individus (Trahan et Caris, 2002). Par contre, les compressions budgétaires des années 1980 amènent les CLSC à soustraiter une portion de plus en plus grande de leurs services à des ressources privées ou communautaires (Vaillancourt et al, 2003). Toujours selon Vaillancourt et al. (2003), la récession de a fait réaliser à plusieurs décideurs des milieux gouvernementaux la nécessité de prendre conscience de la crise du fordisme et du providentialisme. «Cette prise de conscience permet de saisir les avantages, tant pour la réduction des coûts des services que pour la qualité de vie des utilisateurs de services, d une politique sociale qui favorise le maintien dans leur milieu de vie des personnes ayant des incapacités.» (Vaillancourt et al, 2003 : 57). La crise des finances publiques des années 1980 aurait aussi amené les CRSSS et les CLSC à composer avec des budgets insuffisants et une demande croissante. La solution a été l utilisation des ressources de main d œuvre du secteur privé et du tiers secteur offrant une plus grande flexibilité à coût moindre. Les CLSC privilégieront le développement des services de soins à celui des services d aide à domicile (Bourque, 1992). Le recours à la sous-traitance ne s est pas effectué de la même façon dans toutes les régions du Québec. Certaines régions opteront pour l utilisation d agences privées tandis que dans d autres régions, ils auront davantage recours à la formule de l allocation directe (Vaillancourt et al, 2003). Au printemps 1986, la Fédération des CLSC du Québec publie un bilan du maintien à domicile. Ce bilan rapporte que l alourdissement des clientèles et l insuffisance de ressources sont les deux problèmes majeurs concernant le maintien à domicile. De plus, la plupart des CLSC accusaient un déficit sur le programme de maintien à domicile en et, dans le but de répondre aux besoins grandissants des clientèles, certains CLSC ont accordé moins d heures par usager tandis que d autres ont donné plus de services, mais à moins d usagers. (Roy, 1994 : 16) Certains éléments de ce bilan furent repris par la Commission Rochon en La Commission Rochon témoigne d une préoccupation de mieux orienter les différents services en fonction de la capacité de payer de l État (Vézina et al, 1994). L accent est mis sur l utilisation des ressources communautaires et la famille afin de pallier aux manques de ressources dans les CLSC. En réponse à la commission Rochon, une réforme administrative et structurale a eu lieu, et certains changements sont survenus dans la façon de dispenser les services. Cependant, certaines réformes budgétaires et une mauvaise conjoncture économique n ont pas permis d avoir l effet escompté. Toutefois, la reconnaissance des organismes communautaires par la réforme Côté, a permis de considérer sur le plan théorique et pratique des contributions des initiatives d économie sociale (Vézina et al, 1994). Les CLSC doivent débourser plus que les budgets accordés par le gouvernement pour assurer un service de maintien à domicile adéquat. C est dans cette optique que les CLSC commencent à faire de plus en plus appel à des ressources extérieures afin d assurer certains services tout en essayant de trouver une ressource alternative à celle du secteur privé. Durant les années 1990, plusieurs débats ont eu lieu concernant la privatisation des services de santé et des services sociaux au Québec. En effet, selon Vaillancourt et al. (1993), l enjeu de la privatisation à l intérieur du système de santé amène à refaire le point sur la question des arrimages entre le secteur public, le secteur privé et le secteur communautaire. En 1994, le Cadre de référence sur les services à domicile de première ligne (MSSS, 1994) vient préciser certains paramètres par rapport à la gestion des services et du partage des responsabilités. Cette politique vient donc remplacer celle de Par contre, selon Roy (1994), plusieurs questions concernant le milieu de pratique ne sont pas résolues. Le recours aux ressources extérieures, par les CLSC dans le cadre d entente de services doit être précisé régionalement et ont pour but d atteindre une meilleure complémentarité et d assurer la continuité et la qualité des services (MSSS, 1994 : 12). Le CLSC reste toutefois la principale instance et doit s assurer que les services offerts correspondent à certains critères de qualité. Les ressources extérieures doivent toutefois s engager à adopter des normes de qualité et les respecter (Fermon & Firbank, 2001). C est dans cette optique que plusieurs entreprises d économie sociale voient le jour, suite au Sommet sur le devenir social et économique du Québec en octobre Certains programmes gouvernementaux viennent soutenir de plus en plus le tiers secteur. L abrogation en 1996 du régime d assistance publique du Canada (RAPC) et du financement des programmes établis (FPE) par le gouvernement fédéral ont réduit les transferts fédéraux dédiés à la santé. La politique du déficit zéro du gouvernement fédéral a amené une réduction de 30% des transferts versés aux provinces pour cofinancer les programmes dans les domaines de la santé, de l éducation postsecondaire de la sécurité du revenu et des services sociaux (Vaillancourt et al., 2003). Ce changement de cap du gouvernement fédéral a servi, selon Côté et Pérodeau (2002), de rampe de lancement au virage ambulatoire entrepris par le gouvernement du Québec dans le milieu des années Le virage ambulatoire propose selon Côté et Pérodeau (2002), une transformation radicale du mode de fonctionnement des habitudes et des conceptions entourant la prise en charge des personnes malades. Cette transformation s est effectuée selon une perspective de compressions budgétaires. En effet, le virage ambulatoire a eu pour but dans un premier temps de réorganiser le système socio sanitaire au point de vue de sa gestion. Son changement de philosophie met de l avant, entre autres : une réduction des séjours hospitaliers, l augmentation des chirurgies d un jour et l augmentation des soins à domicile (Côté et Pérodeau, 2002). Selon Gaumer et Desrosiers (2004), le virage ambulatoire repose essentiellement sur les CLSC. Les soins à domicile sont
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