VALIDITÉ DES FACTEURS DE RISQUE IDENTIFIÉS AU VIH/SIDA Étude de cas sur le Cameroun

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VALIDITÉ DES FACTEURS DE RISQUE IDENTIFIÉS AU VIH/SIDA Étude de cas sur le Cameroun Rapport de recherche Juin 2007 Nom de l étudiant : Georges BOADE Directeur de recherche : Claude MONTMARQUETTE 1 Sommaire
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VALIDITÉ DES FACTEURS DE RISQUE IDENTIFIÉS AU VIH/SIDA Étude de cas sur le Cameroun Rapport de recherche Juin 2007 Nom de l étudiant : Georges BOADE Directeur de recherche : Claude MONTMARQUETTE 1 Sommaire Depuis 1981, date au cours de laquelle les premiers cas furent identifiés aux États-Unis, la pandémie du VIH a de nos jours en son actif des millions de décès. Cette pandémie est particulière dans ce sens qu elle décime surtout les populations sexuellement active, et donc économiquement productives. Ceci a un impact non seulement sur le niveau de la production globale, mais encore il faut des ressources supplémentaires pour la prise en charge des malades et des enfants orphelins issus de couples victimes de la contamination. Sur le plan épidémiologique, des études sont faites, et des facteurs d exposition sont identifiés comme expliquant la prévalence du VIH. L existence des rapports descriptifs ne suffit pas à conclure de la pertinence de ceux-ci. Dans ce sens, à travers ce rapport de recherche, nous posons la question de la «validité des facteurs de risque identifiés au VIH/SIDA». Par le biais d un modèle logistique, nous passons le test de significativité de certains facteurs redondants dans la littérature du VIH/SIDA, et dont les statistiques existent dans notre base de données. Ces données sont issues de la troisième enquête démographique et de santé au Cameroun, effectuée en 2004 et concernant un échantillon de individus (6038 hommes et 6027 femmes) d âge compris entre 15 et 59 ans pour les hommes, et de 15 à 49 ans pour les femmes. Nous constatons que si certains le sont même avec des seuils trop petits, d autres ont un effet explicatif négligeable. Ainsi l âge, le lieu de résidence, le sexe, le niveau d éducation et la taille du ménage sont à retenir dans les politiques d ensemble. La religion et le statut matrimonial sont à intégrer dans l approche genre car, elles influencent dans la sérologie des femmes. En marge de ces résultats, il ressort aussi que ces modèles ne se substituent pas au test du VIH en laboratoire, et ne peuvent être utilisés pour discriminer entre personnes saines et porteuses. 2 Table des matières Sommaire...1 Liste des tableaux...4 Abréviations...5 Introduction Revue de la littérature...8 a) Cartographie de l infection au VIH...8 b) Présentation du Cameroun...8 c) Études antérieures...10 Modèles d incubation...10 La transmission...11 Risque et Estimation de la population infectée Analyse théorique et descriptif des données...15 Approche théorique...15 Continuité de l étude...15 Les données...16 Échantillonnage...16 Le test en Laboratoire Modèle de validation...19 a) Analyse descriptive...19 Le niveau d éducation (EDUCAT)...19 Le lieu de résidence (RESIDENC)...19 Le statut matrimonial (STATMATR)...20 La taille du ménage (TAILLEME)...20 La religion (RELIGION)...20 Statut à l emploi (EMPLOI)...20 Fumeur (FUMEUR)...21 Sexe (SEX), âge (AGEIND) et âge au premier rapport sexuel...21 b)- Analyse multi variée...21 Effet marginal...23 Prédiction des probabilités...24 Effet marginal sur la probabilité d un évènement...24 c)- Implications sur les politiques publiques...25 Conclusion...26 Bibliographie...27 Annexes...28 Annexe1 : Prévalence par tranche d âge et par sexe...29 Annexe 2 : Résultats d ensemble...30 Tableau 2.1: Résume des observations prises en compte dans le modèle...30 Tableau 2.2 : classification en catégories...30 Tableau 2.3 : Codification automatique des variables (regresseurs)...31 Annexe 3: Resultats pour hommes...32 Tableau 3.1: Résumé des observations prises en compte dans le modèle...32 Tableau 3.2 : classification en catégories...32 Tableau 3.3 : estimés des cœfficients des regresseurs...33 Annexe 4: Resultats pour femmes...34 Tableau 4.1: Résumé des observations prises en compte dans le modèle...34 Tableau 4.2 : Classification en catégories...34 Tableau 4.3 : estimés des cœfficients des regresseurs Liste des tableaux Tableau 1.1 Séroprévalence Page 29 Tableau 2.1 Résumé des observations prises en compte dans le modèle d ensemble Page 30 Tableau 2.2 classification en catégories Page 30 Tableau 2.3 Codification automatique des variables (regresseurs) Page 31 Tableau 3.1 Résumé des observations prises en compte dans le modèle (Hommes) Page 32 Tableau 3.2 classification en catégories Page 32 Tableau 3.3 Tableau 4.1 Estimés des cœfficients des regresseurs Résumé des observations prises en compte dans le modèle (femmes) Page 33 Page 34 Tableau 4.2 Classification en catégories Page 34 Tableau 4.3 Estimés des cœfficients des regresseurs Page 35 4 Abréviations VIH: Virus de l Immuno Déficience Humaine SIDA: Syndrome d Immuno Déficience Acquise WHO: World Health Organization ONUSIDA: Programme Commun des Nations Unies pour le VIH/SIDA UNAIDS: The joint United Nations programme on HIV/AIDS USAIDS: United States AIDS programme 5 Introduction La pandémie du VIH est source de nombreux défis pour la communauté internationale. Sur le plan médical, il n existe pas de vaccin contre le VIH, de même qu il n existe pas de traitement pour sauver les personnes infectées du spectre de la mort. Sur le plan politique, la proportion de personnes infectées est inconnue, et seuls des proportions estimées sont à la base des programmes d intervention. Les tests de dépistages sont faits sur une base volontaire. Les médicaments pour soulager les patients restent encore dans la plupart des cas non accessibles, en particulier dans les pays en développement où l État doit aussi faire face à la paupérisation des populations. La transmission du VIH se fait soit verticalement, c'est-à-dire de la mère à l enfant, ou horizontalement, donc entre une personne infectée et une autre qui est saine suivant d autres formes. Les études visant à identifier les conditions de contamination révèlent de nombreux cofacteurs, ainsi que des populations dites à haut risque. Ces voies de contamination épousent les réalités socio-économiques du milieu, car les modes de contamination sont fonction des méthodes sexuelles pratiquées, et dépendent donc des zones géographiques. En général les sous groupes à hauts risque se recrutement dans les populations démunies, et celles se livrant à des activités impliquant l échange d instruments ayant été en contact frais avec le sang d une autre personne. Par exemple, nous pouvons citer les personnes qui utilisent des drogues injectables, les travailleuses de nuit, les enfants de rues, etc En Afrique par exemple, l hétérosexualité est la pratique la plus courante. C est pour cette raison que les estimations des personnes infectées se font via les femmes enceintes, et constituent de bons estimés (WHO, 2000). La prise en compte des facteurs favorisant la transmission du virus est indispensable pour la planification des interventions visant à réduire la prévalence. Par conséquent une allocation optimale des ressources nécessite que des facteurs significatifs soient identifiés. C est dans le but de contribuer à la sélection, parmi de nombreux candidats que nous avons choisi de questionner la validité des facteurs déjà identifiés. 6 Dans notre travail, nous prenons pour acquis les cofacteurs existants, et essayons de construire un test de passage basé sur le modèle logistique. Les données sont issues de l enquête démographique et de santé, collectées au Cameroun en La variable à expliquer est du type dichotomique et prend les valeurs 0 si la personne n est pas infectée, et 1 sinon. Toutefois, les résultats obtenus sont générés par un test en laboratoire qui ne permet pas d identifier les personnes fraîchement contaminées, car il est basé sur la détection des anticorps dirigés contre le virus du VIH. Ceci signifie donc que les porteurs sains seraient à priori dans la classe nulle. Dans cette situation, afin de tenir compte de cet artefact, les résultats inférés intègrent des coefficients de correction. Mais, pour notre travail, nous n utilisons que les résultats du test tel que révélé en laboratoire. Notre travail est reparti en trois chapitres. Nous utilisons à la fois une analyse descriptive et une approche multi variée : l analyse descriptive est faite en croisant les résultats du test avec les cofacteurs candidats, et l analyse multi variée tient compte de tous à la fois. Le premier chapitre est focalisé sur la revue de littérature ainsi que sur l ampleur de l infection au VIH à l échelle mondiale. L approche théorique et une analyse descriptive des données à notre disposition sont abordées dans le deuxième chapitre, alors que le troisième est concentré sur le schéma de validation des cofacteurs. Ainsi il existe un modèle d analyse multi variée d ensemble, un modèle pour les hommes et aussi un pour les femmes tous sont basés sur les mêmes variables afin de faciliter les comparaisons. Pour cela, la classe d âge de plus de 49 ans qui est particulière aux hommes a été exclue à cette étape. Chacun des trois modèles fait l objet d une analyse, et enfin une conclusion en est tirée, celle-ci met en exergue l importance de notre démarche dans les politiques publics en matière de lutte contre le VIH au Cameroun. 7 1- Revue de la littérature a) Cartographie de l infection au VIH L ONUSIDA estime à 38.6 millions de personnes vivant avec le VIH en 2006, contre 33,4 millions en Les statistiques collectées par l ONUSIDA montrent une prévalence plus visible en Afrique au sud du Sahara, et une prévalence atténuée sur le reste du globe. Figure 1.1 : prévalence dans le monde Source : ONUSIDA, 2006 En Afrique subsaharienne, le taux de prévalence est passé de 6.2% en 2003 contre 6.1% en % de la population mondiale infectée s y trouve, alors que sa part dans la population du globe n est que de 10%. Bien que stable, on a noté des progrès dans les pays comme le Burundi, la Côte d Ivoire et le Kenya. Par contre certains pays sont en nette régression, comme l Afrique du Sud et le Lesotho (ONUSIDA 2006). L infection de personnes par le VIH entraine une prise en charge de celles-ci, et une perte de ressources humaines dans la suite. b) Présentation du Cameroun Le Cameroun est un pays de forme triangulaire situé en Afrique centrale et abritant plus de 16 millions d âmes. D une superficie de km 2, le Cameroun partage une frontière 8 commune avec le Nigeria, le Tchad, la République Centrafricaine, le Gabon, le Congo Brazzaville et la Guinée Équatoriale. Sa situation géographique et le dynamisme de sa population font de lui un pays stratégique dans la sous région Afrique Centrale. Sa diversité culturelle (plus de 280 langues locales auxquelles s ajoutent deux langues officielles que sont l anglais et le français), son climat et son sol permettent une diversification des productions agricoles en toute saison, faisant ainsi de lui le grenier agricole de la sous région. Ces caractéristiques lui valent le pseudonyme d «Afrique en miniature». Le Cameroun jouit d une stabilité politique, et le régime est semi présidentiel. La vie politique est animée par près d une centaine de parties politiques, mais une dizaine de ceuxci sont présents en permanence sur le terrain politique. L économie repose essentiellement sur l agriculture d exportation. A la fin des années 1980s, le Cameroun est frappé par une crise économique, de laquelle il se remet peu à peu. Le taux de prévalence au VIH est passé de 0.5% en 1987 à 6.5% en De nos jours il est stabilisé au tour de 5.5%. Sa croissance notoire jusqu en 1998 est à concilier avec la période de crise économique. Les données sur la prévalence que nous utilisons concernent les hommes de 15 à 59 ans, et les femmes de 15 à 49 ans exclusivement. Les cofacteurs pouvant expliquer la prévalence sont de plusieurs ordres : le niveau d éducation- le milieu de vie (rural ou urbain)- le sexe- l âge- la classe sociale- le statut matrimonial- le statut par rapport à l emploi- le nombre de partenaires sexuels- la circoncision, etc. Le test du VIH est très coûteux, c est pour cela que dans la pratique, les tests ELISA et Western-blot qui sont plus abordables sont pratiqués. Ils ne détectent pas le virus, mais plutôt la présence d anticorps dirigés contre le VIH. Donc, malgré leur fiabilité, ces tests ne détectent pas les individus récemment contaminés, car la période d incubation va de quelques semaines à deux ans en moyenne selon les individus, pour que l organisme secrète les anticorps (Comby 1989). 9 c) Études antérieures Il existe des modèles mathématiques de certains aspects de la maladie, en particulier la phase d incubation a fait l objet de plusieurs approches. Modèles d incubation La période d incubation ou séroconversion, qui est l intervalle de temps séparant l instant de l infection à celui où l on manifeste les premiers signes, est de deux(2) mois. Il existe des modèles mathématiques de distribution des périodes d incubation. Soit U la variable aléatoire représentant la période d incubation, alors F(t) = P(U t) est la probabilité pour un individu infecté d évoluer vers la maladie en t années. La fonction de survie S(t) = 1- F(t) et la densité de probabilité de la période d incubation est df/dt = F (t) f(t). La fonction de hasard h(t) = f(t)/s(t) est le risque de développer la maladie après t périodes sachant que l individu n a pas été infecté avant t périodes. Il existe des méthodes d estimation paramétriques et non paramétriques, mais les modèles paramétriques sont appropriés en épidémiologie du HIV (Cox & Oakes 1984). Dans la pratique, le hasard pour le HIV est connu pour être trop petit juste après l infection, puis croissant mais incertain après 6 ans du fait que les patients sont pris en charge (Brookmeyer & Mitchell 1994). Compte tenu de cette description, les distributions pouvant décrire l incubation sont entre autres : a) La distribution de Weibull 0 ג p, exp(-גt p ) avec F(t)= 1- La fonction de hasard h(t)= p=1. גp t p-1 est croissante si p 1, décroissante si p 1 et constante si Ce model, avec p 1, a été utilisé par Brookmeyer & Goedert (1989) Darby(1990), Lui, Darrow & Rutherford (1988), Lawrence & Morgan (1986), Medley, Anderson, Cox (1987). Ce modèle présente des limites à long terme, car son hasard est indéfiniment croissant b) La loi Gamma La densité de probabilité de la loi Gamma est 10 gamma. k 0 et Γ(.) est la fonction,ג /Γ(k) exp(-גt) k t k-1 ג Ce modèle renseigne lorsque ג est supposé constant et k 1. Il a été utilisé dans les études de l incubation chez les personnes infectées lors de transfusions sanguines (Medley, Anderson, Cox, et Billard 1987). c) Loi log-logistic F(t)= 1- (1+( ( tג β ) -1 avec β 0,ג Pour β 1, le hasard croît d abord, jusqu à atteindre un maximum, puis décroit par la suite lorsque t tend vers l infini. Il a été utilisé par Lui et al (1988) pour modéliser l incubation chez les homosexuels hommes aux États unis. d) Les modèles mixtes On suppose qu il existe une proportion α de personnes infectées de période d incubation distribuée suivant F 1, et 1-α distribuée suivant F 2. alors F(t)= αf 1 (t) + (1-α)F 2 (t) Ce modèle a été utilisé par Rutherford et al. (1988), Degruttolla et al. (1988) La transmission Le VIH se transmet par voies sanguines et sexuelles. Cette transmission peut se faire verticalement, par exemple de la mère à l enfant, ou horizontalement c est à dire entre deux individus à l exemple de partenaires sexuels, de l utilisation des mêmes instruments comme les drogués qui échangent les seringues. Les cofacteurs de risques relèvent donc du comportement des individus, et forment deux groupes (Flaskerud & Ungvarski 1994) : Les cofacteurs d exposition sont ceux qui augmentent la probabilité de contacter le virus. Exemple de la sexualité anale passive, les partenaires sexuels multiples, la présence d ulcères génitaux, le partage d aiguilles et seringues, l utilisation des drogues récréatives, la transfusion sanguine, un membre de l entourage porteur du virus. Les cofacteurs de déclenchement accélèrent l immunodéficience et aggravent le risque d être infecté pendant l exposition, ou contribuent au déclenchement d une maladie active chez les porteurs. Les cofacteurs de déclenchements non infectieux sont entre autres la malnutrition, l usage des drogues prescrites, les facteurs génétiques, le stress émotionnel, l âge, la grossesse, le sexe. 11 Parmi les cofacteurs de déclenchements infectieux, on peut citer le surmenage antigénique lié à des infections multiples, les infections virales et immunosuppression (Hépatite B, herpès, etc.) Risque et Estimation de la population infectée a) Risque et facteurs de risques Si nous supposons deux cohortes 1 et 2, et qui sont suivies de la période 0 à la période t, le risque relatif permet de comparer le niveau de risque entre les deux cohortes. Il est donné par rr(t) = k 2 (t) / k 1 (t) où k i (t)= hi(t) / (1-H i (t)) est le taux de hasard de la cohorte i, hi(t)= dh(t) / dt est la fonction de densité et Hi(t) la fonction cumulative de la période d incubation. Le risque est associé généralement avec la fréquence des activités sexuelles, les maladies sexuellement transmissible, l usage des drogues, le nombre de partenaires sexuels dans l actif, les voyages dans les zones infectées. Padran et al. (1991) ont rapporté que le taux de transmission qui se fait de l homme infecté à la femme saine est plus élevé que celui de la femme à l`homme sain. Dans leur étude, ils rapportent 1.4% contre 20%, et confirmé par une étude européenne (De Vincenzi 1992), qui rapporte 12% contre 20%. La comparaison de ces deux rapports suggèrerait t-elle que les cofacteurs facilitant la transmission dépendraient de la zone géographique? b) Estimation de la population La maîtrise de la taille des populations infectées qui passe par l identification des sous groupes à risque est capitale pour plusieurs raisons, (WHO 2002): Politique publique Besoin de planification des interventions publiques une allocation efficiente des ressources estimations du nombre de personnes infectées et projections Besoins de programmation planification des interventions mesure de la couverture le suivi et l évaluation des programmes d intervention 12 Mais, cette taille de personnes infectées reste un défi à relever par la communauté internationale. Les méthodes d estimation varient d un pays à l autre, en l absence des enquêtes statistiquement viables. En général les mesures de surveillance sont centrées sur les sous populations ou le taux de prévalence est le plus concentré. Les groupes à risque les plus reconnus dans la littérature sont : les hétéro et homosexuels, les utilisateurs de drogues injectables, les personnes utilisant des produits sanguins. En Afrique subsaharienne par exemple les estimations sont faites sur la base des femmes enceintes qui vont passer leurs visites prénatales à l hôpital. On part du fait que la contamination dans ces pays se fait surtout par voie de rapports hétérosexuels, et donc les femmes infectées constitueraient une bonne base d inférence sur la population totale (WHO). Il est important de relever ici que les tests effectués sur l échantillon de sang prélevé sont un acte de routine. Il existe aussi des campagnes de dépistage gratuit et des tests de routine faits sur des malades qui vont se faire consulter dans les centres médicaux. Sur le plan statistique, ces échantillons ne sont pas représentatifs de la population totale du pays, et donc les estimations sont sujettes à un biais de sélection. En Amérique Latine, en Europe de l Est ou en Asie par exemple, cette approche serait inappropriée. Chaque groupe à risque ayant ses cofacteurs. En effet, la zone géographique et les comportements propres des personnes doivent êtres pris en compte dans l identification des sous populations à hauts risques. Les comportements risqués peuvent changer au cours des ans, s adaptant aux réalités politiques et socio-économiques (WHO 2004). Par exemple, dans certaines villes et campagnes, la présence des prostituées obéit à un cycle d affaire local au cours de l année. Donc, une estimation en leur présence sans en tenir compte lors de la planification au
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